تعیین تعرفه و فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش د ولتی در سال 1390 با اصلاحات و الحاقات بعدی

هیئت وزیران

بسمه تعالی «با صلوات بر محمد و آل محمد» ‏وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - وزارت بازرگانی - وزارت کار و امور اجتماعی وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح - وزارت رفاه و تامین اجتماعی ‏معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور هیئت وزیران در جلسه مورخ 11 / 3 / 139 ‏بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های رفاه و تأمین اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی و نظارت واهبردی رییس جمهور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (38‏) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران – مصوب 1389 - تصویب نمود: 1 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1390 ‏به شرح ذیل تعیین می گردد: الف - ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی: 1 - ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی (000ر37‏) ریال 2 ‏- ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص (500ر44‏) ریال 3 - ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان (500ر54‏) ریال 4 ‏- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (000ر65) ریال ب - سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) بر اساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (1/6) برابر، (1/45‏) برابر و (1/358‏) برابر نسبت به سهم آنان از بند (الف) و به شرح ذیل خواهد بود: ‏(ارقام به ریال) ویزیت استادیار دانشیار استاد متخصص سهم سازمان 000ر42 سهم سازمان 100ر45 سهم سازمان 800ر49 سهم بیمه شده 300ر13 سهم بیمه شده 300ر13 سهم بیمه شده 300ر13 جمع کل 300ر55 جمع کل 400ر58 جمع کل 100ر63 فوق تخصص سهم سازمان 400ر51 سهم سازمان 300ر55 سهم سازمان 000ر61 سهم بیمه شده 300ر16 سهم بیمه شده 300ر16 سهم بیمه شده 300ر16 جمع کل 700ر67 جمع کل 600ر71 جمع کل 300ر77 تبصره 1 - سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (30%) تعرفه های مصوب در جزء (الف) می باشند. تبصره 2 - اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیئت علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق می شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. تبصره 3 - ویزیت اعضای هیئت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت می باشند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رییس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (1) این تصویب نامه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است. ج - ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی ‏ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز (750ر6 ) ریال ‏ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات (850ر4‏) ریال ‏ضریب تعرفه بیهوشی (500ر34 ‏) ریال ‏ضریب تعرفه جراحی (000ر60) ریال ‏ضریب تعرفه دندانپزشکی (950ر1) ریال ‏ضریب تعرفه فیزیوتراپی (300ر2‏) ریال تبصره 1 - در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص بر اساس ضوابط، عهده دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه، دو هزار وهفتصد (700ر2‏) ریال برای آنان اعمال خواهد شد. تبصره 2 - تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق الرحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیئت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت می کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی، بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) این تصویب نامه تعیین می شود. د - به سرجمع تعرفه های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1390 ‏، پنج درصد (5%) به تعرفه های مصوب سال1389 ‏ اضافه خواهد شد. هـ - به سر جمع تعرفه های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال 1390 پنج درصد (5%) به تعرفه های مصوب سال 1389 اضافه خواهد شد،مشروط بر اینکه رشد تعرفه های سونوگرافی سه درصد (3%)، رادیولوژی یازده درصد (11%)، اسکن ایزوتوپ پنج درصد (5%)،رادیوتوپی یازده درصد(11%)، سی تی اسکن سه درصد (3%) وMRI بدون رشد نسبت به سال گذشته باشد. و - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی، به شرح جدول ذیل می باشد: ‏(ارقام به ریال) درجه ارزشیابی بیمارستان یک تختی دو تختی سه تختی و بیشتر هزینه همراه در مراکز دولتی نوزاد سالم نوزاد بیمار سطح دوم تخت بیمار سوختگی تخت بیمار روانی تخت بخش CCU تخت بخش POST CCU تخت بخش C.U اجنرال PEDICU NICU BICU یک 000ر600 000ر450 000ر300 400ر133 000ر150 000ر210 600ر058ر1 200ر299 500ر695 700ر546 700ر391ر1 800ر530ر1 دو 000ر480 000ر360 000ر240 400ر113 000ر120 000ر168 900ر846 400ر239 400ر239 400ر437 400ر113ر1 400ر261ر1 سه 000ر360 000ر270 000ر180 400ر93 000ر90 000ر126 100ر635 500ر179 300ر417 000ر328 000ر835 700ر941 چهار 000ر240 000ر180 000ر120 700ر66 000ر60 000ر84 400ر423 700ر119 000ر2290 900ر226 500ر579 300ر612 تبصره 1 ‏- پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره 2 - تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سر فصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این مصوبه قابل محاسبه خواهد بود. ز - دبیرخانه شورای عالی بیمه کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب نامه را تا دو رقم گرد نماید. 2 - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1390 ‏به شرح زیر تعیین می شود: الف - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری برای بخش دولتی ده درصد (10%) ب - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی سی درصد (30%) 3 ‏- نرخ حق بیمه درمان در سال 1390 ‏مطابق با مفاد بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه کشور به شرح ذیل می باشد: الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری 1 - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال 1390 ‏معادل پنج درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف (2‏) برابر حداقل حقوق و دستمزد قانون کار به شرح ذیل تعیین می گردد: ‏1 – 1 - بیمه شده شاغل (1/65‏) درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (1/4) درصد حقوق 2 – 1 - ‏دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده 3 – 1 – ما بقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (30405‏) ذیل وزارت رفاه و تامین اجتماعی و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440‏) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح) 2 ‏- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظنین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین (1/65) درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین (1/4‏) درصد و بقیه تا پنج درصد حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف (2‏) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار می باشد. 3 ‏- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری باشند حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می شود. 4 - کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30‏) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه می توانند با پرداخت پنج درصد (2‏) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان وعشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق قانون کار تعیین می گردد که صد درصد آن توسط دولت تأمین می گردد. ج - حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تأمین اجتماعی ‏مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می گردد. د - نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1390 برای سایر گروهها (صندوق های بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی وغیره، عائله درجه (2‏) و (3‏) کارکنان وظیفه و اتباع بیگانه) برابر (000ر94‏) ریال به شرح ذیل تعیین می گردد: 1 - سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50%) سرانه مصوب می باشد. تبصره - در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (2‏) تصویب نامه شماره 74515/ت40302ک مورخ 14 5 / 1387 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک که توسط کمیته امداد امام خمینی (ره)، صندوق بیمه خدمات درمانی کشور و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور تهیه می شود، ‏تعیین می گردد. حداقل مشارکت خانوارهای فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد ‏(15%) می باشد. 2 - ‏برای افراد تبعی درجه (2‏)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می گردد. 3 - برای افراد تبعی درجه (3‏) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل (2/9‏) مازاد بر حق بیمه مصوب سالانه، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می گردد. 4 - شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج می باشد. 5 - ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3‏) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. 6 - حق بیمه کارکنان وظیفه با پرداخت یک پنجم درصد سرانه و چهار پنجم آن توسط دولت تأمین می گردد. 7 - اتباع بیگانه با پرداخت صد درصد حق بیمه سرانه مصوب تحت پوششی بیمه قرار می گیرد. 4 - این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1390 ‏لازم الاجرا می باشد. محمدرضا رحیمی -‏ معاون اول رییس جمهور × وضعیت های تنقیحی