آیین‌نامه اجرایی بند (ت) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت

وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی — 2025/10/29

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی – وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی – وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح – سازمان برنامه و بودجه کشور هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۴/۶/۲۷ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با رعایت اصل بیست و نهم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و به استناد اصل یکصد و سی و هشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و بند (ت) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، آیین‌نامه اجرایی بند یادشده را به شرح زیر تصویب کرد: آیین‌نامه اجرایی بند (ت) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران (موضوع کاهش هزینه‌های سلامت بر اساس استطاعت سنجی (آزمون وسع) مالی مبتنی بر داده‌های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان) ماده ۱- در این آیین‌نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند: ۱- قانون: قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳. ۲- وزارت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. ۳- سازمان: سازمان برنامه و بودجه کشور. ۴- سازمان‌های بیمه‌گر پایه: سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح که بسته خدمات بیمه پایه سلامت را پوشش می‌دهند. ۵- سایر سازمان‌ها: دستگاه‌های موضوع ماده (۲۹) قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۳۹۶ که در حوزه سلامت و بیمه سلامت کشور به ارائه خدمات می‌پردازند. ۶- استطاعت سنجی (آزمون وسع): ارزیابی وضعیت اقتصادی- رفاهی خانوار بر اساس داده‌های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه پایه سلامت، خودپرداخت (فرانشیز) و سقف پرداخت. ۷- پرداخت از جیب: بخشی از هزینه‌های سلامت که فرد در زمان دریافت خدمات سلامت مشمول خدمات پایه به طور مستقیم پرداخت می‌نماید. ۸- خودپرداخت (فرانشیز): بخشی از هزینه‌های سلامت برای خدمات تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه بر اساس تعرفه مصوب بخش دولتی که توسط فرد در زمان دریافت خدمات سلامت پرداخت می‌گردد. ۹- هزینه‌های کمرشکن سلامت: هزینه‌های کمرشکن زمانی اتفاق می افتد که کل هزینه‌های سلامت پرداختی از جیب بیمار برابر و یا بیش از (۴۰%) چهل درصد ظرفیت سالانه پرداخت خانوار باشد. ۱۰- مراکز: مراکز، مؤسسات و ارائه کنندگان خدمات و مراقبت‌های سلامت در دو بخش سرپایی و بستری. ۱۱- بسته بیمه پایه: مجموعه ای از خدمات و کالاهای سلامت که توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تحت پوشش قرار می‌گیرد. ماده ۲- کلیه بیمه شدگان تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سایر سازمان‌ها که استطاعت مالی آن‌ها براساس نتایج ارزیابی وسع مشخص می‌شود مشمول مقررات این آیین‌نامه می‌باشند. تبصره- سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سایر سازمان‌ها موظفند خودپرداخت (فرانشیز) افراد تبعی غیرتحت تکفل را بر مبنای دهک بندی پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان آنان تعیین و اعمال نمایند. ماده ۳- وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی مکلف است نتیجه استطاعت سنجی کلیه افراد تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سایر سازمان‌ها را مبتنی بر داده‌های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان و با رعایت قانون مدیریت داده‌ها و اطلاعات ملی مصوب ۱۴۰۱ در بازه زمانی شش ماهه، به روز رسانی کرده و به صورت برخط به سازمان بیمه سلامت ایران اعلام نماید. ماده ۴- تبادل اطلاعات موضوع این آیین‌نامه برای بیمه شدگان سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، وزارت اطلاعات و سازمان انرژی اتمی ایران و سایر سازمان‌هایی که نیازمند اخذ مجوز درج اطلاعات می‌باشند، با رعایت قوانین و مقرارت مربوط منوط به اخذ مجوز از مراجع ذی‌ربط است. ماده ۵- سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نتایج استطاعت سنجی را در قالب درصد خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه کنندگان با رعایت قوانین و مقررات مربوط و حفظ محرمانگی دهک‌های بیمه شدگان در اختیار مراکز قرار دهد. ماده ۶- وزارت مکلف است با همکاری سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سایر سازمان‌ها و با رعایت قوانین و مقررات مربوط زیرساخت‌های لازم را جهت تبادل الکترونیک داده‌های ثبت شده فراهم نماید. ماده ۷- کلیه مراکز اعم از طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش بستری و سرپایی مکلف به ارسال اسناد خود به صورت الکترونیکی و برخط به سازمان‌های بیمه‌گر پایه و پایگاه ملی سلامت و یا پرونده الکترونیک سلامت (سپاس) هستند. ماده ۸- برخورداری از حمایت‌های موضوع این آیین‌نامه در تمامی مراکز بر اساس تعرفه بخش دولتی بوده و میزان خودپرداخت (فرانشیز) متناسب با دهک بیمار در پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان تعیین می‌شود. تبصره- برخورداری از حمایت‌های موضوع این ماده پس از پرداخت‌ها و ایفای تعهدات سهم بیمه تکمیلی برای بیمار است. ماده ۹- وزارت موظف است به منظور فراهم آوری امکان رصد و پایش اجرای این آیین‌نامه نسبت به یکپارچه سازی، تجمیع و به روزرسانی داده‌های هزینه ای کلیه مراکز (مشتمل بر مبلغ کل، سهم بیمار و سهم سازمان و سایر سازمان‌ها) و به