تعرفه خدمات تشخیصی ودرمانی در بخش دولتی در سال 1404 با اصلاحات و الحاقات بعدی

مرجع رسمی — 1403/11/21

تعرفه خدمات تشخیصی ودرمانی در بخش دولتی در سال 1404 مصوب 1403,11,21 با اصلاحات و الحاقات بعدی هیئت وزیران در جلسه 1403/11/21 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب 1395 تصویب کرد: 1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1404 به شرح زیر تعیین می شود: الف - ارزش نسبی ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی: کد ملی ویژگی کد شرح خدمت -جزء حرفه ای --جزء فنی 970000 # معاینه (ویزیت) پزشکان عمومی 1.3 0.5 970005 # معاینه (ویزیت) دندان پزشکان عمومی 1.3 0.5 970010 # معاینه (ویزیت) دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار 1.3 0.5 970015 # معاینه (ویزیت) پزشکان متخصص 1.8 0.7 970020 # معاینه (ویزیت) دندان پزشکان متخصص 1.8 0.7 970025 # معاینه (ویزیت) پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD-PhD) 1.8 0.7 970030 # معاینه (ویزیت) پزشکان فوق تخصص 2.3 0.8 970035 # معاینه (ویزیت) دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) 2.3 0.8 970040 # معاینه (ویزیت) پزشکان متخصص روان پزشکی 2.3 0.8 970045 # معاینه (ویزیت) پزشکان فوق تخصص روان پزشکی 2.7 0.9 970090 # معاینه (ویزیت) دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی 2.7 0.9 970050 # معاینه (ویزیت) کارشناس ارشد پروانه دار 1.1 0.4 970055 # معاینه (ویزیت) کارشناس پروانه دار 0.9 0.35 978000 +# ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از 7 سال تمام، برای سایر گروه های تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص 0.5 0.15 978005 +# پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی 0.4 0 تبصره 1- کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت اضافه می گردد. تبصره 2- کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس جزء (6) بند (الف) ماده (69) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403، نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است. ب - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: 1- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت (کای پایه) و معاینه (ویزیت) سرپایی، برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیرتمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکترای تخصصی (PhD)، معادل چهارصد و ده هزار (410/000) ریال تعیین می گردد. 2- ضریب ریالی -جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت و معاینه (ویزیت) سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به شرح زیر تعیین می شود: (ارقام به ریال) -ردیف ضریب ریالی -جزء حرفه ای سهم سازمان های بیمه گر پایه سهم بیمار 1 کلیه خدمات در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) و همچنین اقدامات در پرونده های با اقامت کمتر از شش ساعت (بر اساس خدمات ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور) برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی 1/329/000 41/000 2 کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) و معاینه (ویزیت) سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی 647/000 123/000 تبصره - پرداخت به اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی براساس آیین نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت موضوع تصویب نامه شماره 56728/ت59073هـ مورخ 1400/6/2 و اصلاحات بعدی آن تعیین می گردد. 3- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی، معادل هشتصد و پنجاه هزار (850/000) ریال محاسبه می شود. تبصره 1- سهم پرداخت سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70%) رقم مذکور می باشد. تبصره 2- در مراکز دولتی، ضریب ریالی جزء حرفه ای دندانپزشکان غیرتمام وقت پنجاه درصد (%50) رقم فوق می باشد. 4- ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای خدمات مندرج در بند (5))، معادل ششصد و هفتاد هزار (670/000) ریال محاسبه می شود. 5- ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند و معاینه (ویزیت) سرپایی، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل ششصد و هفتاد هزار (670/000) ریال محاسبه می شود. 6- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل هفتصد و سی هزار (730/000) ریال محاسبه می شود. 7- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یک میلیون (1/000/000) ریال محاسبه می شود. پ - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال 1404، به شرح جدول زیر است: (ارقام به ریال) ردیف نوع تخت درجه اعتباربخشی بیمارستان یک دو سه چهار 1 اتاق یک تختی 20,000,000 16,000,000 12,010,000 8,000,000 2 اتاق دو تختی 15,010,000 12,010,000 9,010,000 6,000,000 3 اتاق سه تختی و بیشتر 10,000,000 8,000,000 6,000,000 4,000,000 4 هزینه همراه 2,250,000 1,800,000 1,350,000 900,000 5 بخش نوزادان سالم 5,010,000 4,000,000 3,000,000 2,010,000 6 بخش نوزادان بیمار سطح دوم 10,000,000 8,000,000 6,000,000 4,000,000 7 بخش بیماران روانی 10,000,000 8,000,000 6,000,000 4,000,000 8 بخش بیماران سوختگی 35,300,000 28,240,000 21,180,000 14,120,000 9 بخش مراقبت های بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) 23,200,000 18,570,000 13,920,000 9,280,000 10 بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU) 23,200,000 18,570,000 13,920,000 9,280,000 11 بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی 18,200,000 14,560,000 10,920,000 7,280,000 12 بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه 46,410,000 37,130,000 27,850,000 18,570,000 13 بخش مراقبت های ویژه سوختگی 51,030,000 40,830,000 30,620,000 20,410,000 تبصره 1- هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (8) این جدول)، معادل دوازده درصد (12%) تعرفه اقامت (هتلینگ)، در تخت های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (12) جدول فوق)، معادل چهار و دو دهم درصد (4.2%)، در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف (13) جدول فوق)، معادل هشت و چهاردهم درصد (8.4 %) و در سایر بخش های این جدول معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه می گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. تبصره 2- پرداخت سازمان های بیمه گر برای ردیف های (1) و (2) جدول موضوع این بند، بر مبنای تعرفه اقامت (هتلینگ) اتاق سه تختی و بیشتر (ردیف (3) جدول مذکور) خواهد بود. تبصره 3- به دانشگاه های علوم پزشکی کشور اجازه داده می شود، حداکثر تا بیست درصد (20%) مجموع تخت های بیمارستان های درجه یک تابعه آن دانشگاه را براساس استانداردهای ابلاغی و آیین نامه های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه های بخش خصوصی اداره نمایند. ت - در اجرای بند (ت) ماده (70) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403، تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع از جمله خدمات مرتبط با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به شیوه پرداخت موردی (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود. ث - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار): 1- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال 1404 برای پزشکان معادل چهارصد هزار (400/000) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران و سایر استان های مجری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع بر اساس ابلاغ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعیین می شود. 2- به استناد بند (پ) ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403، هزینه های برقراری نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می باشند، به شرح زیر تعیین می شود: الف - هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می باشند، برای پزشکان متخصص/ فوق تخصص بخش دولتی و بخش خصوصی معادل صددرصد (100%) یک معاینه (ویزیت) پایه متخصص/فوق تخصص دولتی؛ با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود. ب - هزینه های اجرایی خدمات بستری بابت هزینه ثبت، هماهنگی پذیرش، پایش (کنترل) رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند در مراکز معادل ضریب ریالی جز حرفه ای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به ازای هر بار بستری، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود. پ - هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می باشند، در بخش فوریت های پزشکی (اورژانس) بیمارستانی، معادل پنجاه (50%) درصد تعرفه معاینه (ویزیت) پزشک عمومی بخش دولتی؛ با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود. ت - هزینه های اجرایی بابت هزینه ثبت، هماهنگی پذیرش، کنترل رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند برای درمانگاه (کلینیک) های ویژه تخصصی معادل پنجاه (50%) درصد تعرفه معاینه (ویزیت) پزشک عمومی دولتی در ازای هر مراجعه سرپایی به درمانگاه (کلینیک) تخصصی، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود. ث - بار مالی اجرای این بند از محل منابع مالی مربوط مطابق قانون بودجه سنواتی و از طریق سازمان های بیمه گر پایه تأمین می شود. 3- سرانه اجرای برنامه پزشکی خانواده روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر، بر اساس تفاهم نامه سالانه پزشکی خانواده روستایی فی مابین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می شود. 4- سرانه ماهانه پزشک همکار در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوق همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران برای پزشکان شاغل در طرح نظام ارجاع تا دویست و هفتاد هزار (270/000) ریال تعیین می شود. تبصره 1- در مناطق محروم، سرانه مذکور مطابق با دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری نسخه (02) اضافه می گردد. 5- خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه بیماران در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوق همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران حداکثر دویست و هفتاد هزار (270/000) ریال و برای خدمات تجویزی آنان مشابه سایر بیمه شدگان تعیین می شود. ج - تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتی در سال 1404: 1- تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه و براساس شناسنامه و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود. تبصره 1- سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه، معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد. تبصره 2- براساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحی ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب 1396ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (90%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد. تبصره 3- هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید، از بیمه و یا بیمار دریافت می گردد. سقف میزان (دوز) تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی گرم و داروی تنتور اپیوم (17) سی سی به ازای هر بیمار در روز می باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می باشد. تبصره 4- تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال 1404، ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد براساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود. 2- تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (تی.سی) در بخش دولتی بر اساس میزان رشد تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ خواهد شد. تبصره - خدمات ارائه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (تی.سی) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست. 2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1404 به شرح زیر تعیین می شود: الف - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع، صفر و برای خدمات سرپایی معادل پانزده درصد (15%) تعیین می شود. مابه التفاوت خود پرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (10%) برای خدمات بستری و تا پانزده درصد (15%) برای خدمات سرپایی بر عهده سازمان های بیمه گر پایه می باشد. بار مالی مورد نیاز برای پرداخت این مابه التفاوت از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سنواتی تأمین می شود. ب - در راستای اجرای بند (ج) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403، خودپرداخت کلیه خدمات بستری و خدمات بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور، رزمندگان معسر و زنان سرپرست خانوار معسر در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر و برای بیمه شدگان سه دهک اول درآمدی دو درصد (2%) تعیین می گردد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (100%) تعرفه دولتی در گروه اول و نود و هشت درصد (98%) تعرفه دولتی، در گروه دوم را برای خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) پرداخت نمایند. مابه التفاوت تعرفه اقامت (هتلینگ) دو تخته تا تخت عمومی و مابه التفاوت هزینه دارو، ملزومات پزشکی و اندام مصنوعی/کمک وسایل پزشکی (پروتز) تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تأمین می گردد. این مابه التفاوت بر عهده سازمان های بیمه گر پایه بوده و صرفاً در قالب نظام ارجاع قابل جبران می باشد. پ - در راستای اجرای بند (ج) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403، سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای بیمه شدگان دهک های چهار و پنج برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه معادل دو درصد (2%) تعیین می گردد. سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه برای بیمه شدگان دهک چهار و پنج، معادل نود و هشت درصد (98%) می باشد. مابه التفاوت تا ده درصد (10%) بر عهده سازمان های بیمه گر پایه می باشد. بار مالی مورد نیاز برای مابه التفاوت از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سنواتی تأمین و صرفاً در قالب نظام ارجاع قابل جبران می باشد. ت - در راستای اجرای بند (ج) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403، سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای بیمه شدگان دهک های شش تا ده، برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه معادل ده درصد (10%) تعیین می گردد. سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه برای بیمه شدگان دهک شش الی ده معادل نود درصد (90%) می باشد. ث - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای بیمه شدگان بالای (65) سال (شامل بازنشستگان)، معلولین و بیماران فوتی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه صرفاً در قالب نظام ارجاع قابل جبران، صفر تعیین می گردد. همچنین مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (10%) از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تأمین می گردد. سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای این گروه ها صد درصد (100%) می باشد. ج - خودپرداخت (فرانشیز) بیماران خاص و صعب العلاج برای مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمهشدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر در قالب نظام ارجاع و مددجویان سازمان بهزیستی کشور، برای دارو و خدمات سرپایی مرتبط با بسته بیماری های مذکور، رایگان خواهد بود و صد درصد (100%) هزینه مربوطه براساس تعرفه دولتی توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می گردد. چ - سهم خود پرداخت(فرانشیز) هزینه کلیه خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده)، و همچنین بستری های دارای پرونده با اقامت کمتر از شش ساعت (به استثنای دارو) بیماران مبتلا به سرطان (نشان دار در قالب سامانه های الکترونیکی) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی، صفر می باشد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند هزینه های خدمات تشخیصی، درمانی و توانبخشی این بیماران و همچنین مراقبت های پیگیری را معادل صد درصد (%100) تعرفه دولتی برای کلیه خدمات بسته بیمه پایه پرداخت نمایند. مابه التفاوت تعرفه اقامت (هتلینگ) دو تخته تا تخت عمومی و مابه التفاوت هزینه دارو، ملزومات پزشکی و اندام مصنوعی/کمک وسایل پزشکی(پروتز) تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) پس از کسر سهم بیمههای تکمیلی طرف قرارداد بر عهده سازمان های بیمه گر پایه بوده و صرفاً در قالب نظام ارجاع قابل جبران می باشد. بار مالی مورد نیاز برای مابه التفاوت از محل منابع تعیین شده در بودجه سنواتی تأمین می شود. ح - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل سی درصد (30%) در مراجعه به بخش دولتی تعیین می شود. خ - در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب 1400، خود پرداخت (فرانشیز) کلیه خدمات سرپایی و بستری شیرخواران و کودکان زیر هفت سال و غربالگری نوزادان (به استثنای داروی سرپایی) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر می باشد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (100%) تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) شامل معاینه (ویزیت)، آزمایشگاه، تصویربرداری و توانبخشی و همچنین خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) را پرداخت نمایند. د - به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده می شود براساس منابع مالی مصوب، کودکان، بستری های طولانی مدت در بخش های مراقبت ویژه، بیماران خاص و صعب العلاج و برای بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی در شهرهای فاقد مراکز ملکی نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند. هـ ـ - سهم خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران (نسخه 02) و برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، برای معاینه (ویزیت) سرپایی معادل سی درصد (30%) تعرفه دولتی و برای دارو و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) تجویزی معادل پانزده درصد (15%) تعیین می گردد. تبصره 1- سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران، معادل ده درصد (10%) تعرفه همان بخش تعیین می گردد و نود درصد (90%) باقیمانده بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت می شود. تبصره 2- سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای سطح یک برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در صورت مراجعه به سایر مراکز خدمات جامع سلامت، برای معاینه (ویزیت) به میزان صد درصد (100%) تعیین می گردد. تبصره 3- سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در خارج از مسیر ارجاع، برای معاینه (ویزیت) سرپایی، دارو و سایر خدمات سرپایی به میزان صد درصد (100%) می باشد. تبصره 4- سهم خودپرداخت (فرانشیز) معاینه (ویزیت) دندانپزشک جهت بیمه شدگان تحت پوشش صندوق روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، صفر تعیین می گردد. و - خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای این بیمه شدگان، در گروه های هدف (کودکان زیر (14) سال و مادران باردار و شیرده) صفر و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (30%) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه های موضوع این تصویب نامه می باشد. تبصره - به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اجازه داده می شود، صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در مراکز جامع خدمات سلامت انجام می شوند، نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نماید. 3- حق سرانه بیمه خدمات درمانی بیمه شدگانی که مشمول پرداخت حق بیمه براساس درصدی از حقوق و دستمزد نمی باشند، مبلغ دو میلیون و سیصد و پنجاه و هشت هزار (2/358/000) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می شود. 4- حق سرانه در سال 1404 برای اتباع و مهاجرین خارجی، مبلغ چهار میلیون و سیصد و سی هزار (4/330/000) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می گردد. 5- مابه التفاوت اصلاح نرخ ارز ترجیحی مؤثر در ارائه خدمات شامل خدمات آزمایشگاهی، تصویربرداری(رادیولوژی)، پرتودرمانی (رادیوتراپی)، پزشکی هسته ای، اقامت (هتلینگ) و جزء فنی اتاق عمل در محاسبات تعرفه لحاظ گردیده است. 6- تعرفه ارائه خدمت در بانک شیر مادر جهت نوزادان بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخش های مراقبت ویژه نوزادان و نوزادان بیمار سطح دوم به ازای هر (100) سی سی شیر، مبلغ یک میلیون و ششصد و شصت هزار (1/660/000) ریال تعیین می گردد. نود درصد (90%) تعرفه این خدمت تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه می باشد. 7- تعرفه خدمات پزشکی و پرستاری در منزل در بخش دولتی معادل شصت درصد (60%) تعرفه خدمات مذکور در بخش خصوصی تعیین می شود. 8- در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب 1400، سازمان های بیمه گر پایه با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظفند نسبت به نشان دار نمودن مادران باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداری مبتنی بر برنامه های ابلاغی سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت یاد شده ارسال نمایند. 9- دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً مشمول مراکز وابسته به دانشگاه ها/دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد. 10- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1404 لازم الاجرا است. محمدرضا عارف معاون اول رئیس جمهور