مصوبه در خصوص حذف فرآیند تامین اعتبار دفترچه درمانی و جایگزین آن با سامانه استحقاق درمان با اصلاحات و الحاقات بعدی
مرجع رسمی — 1399/02/27
مصوبه در خصوص حذف فرآیند تامین اعتبار دفترچه درمانی و جایگزین آن با سامانه استحقاق درمان مصوب 1399,02,27 با اصلاحات و الحاقات بعدی احتراما؛ در راستای حذف تدریجی دفترچه درمانی و به منظور تسهیل در ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان، مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان در کلیه مراکز درمانی اعم از ملکی و
مصوبه در خصوص حذف فرآیند تامین اعتبار دفترچه درمانی و جایگزین آن با سامانه استحقاق درمان مصوب 1399,02,27 با اصلاحات و الحاقات بعدی احتراما؛ در راستای حذف تدریجی دفترچه درمانی و به منظور تسهیل در ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان، مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان در کلیه مراکز درمانی اعم از ملکی و غیرملکی طرف قرارداد و همچنین کاهش مراجعه مخاطبین ذیربط به شعب و کارگزاری های رسمی سازمان و ایجاد رضایتمندی، در گام نخست درج اعتبار دفترچه های درمانی حذف و اخذ استحقاق درمان از طریق سامانه استحقاق درمان جایگزین آن می گردد. لذا به منظور ایجاد هماهنگی در ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان و مستمری بگیران عزیز در مراکز درمانی، توجه کلیه واحدهای اجرایی اعم از؛ بیمه ای و درمانی را به رعایت مفاد ذیل جلب می نماید: 1- از تاریخ 1 /3 /1399 فرآیند تامین اعتبار دفترچه درمانی حذف و نیازی به مراجعه بیمه شدگان، مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان به شعب و کارگزاری های رسمی سازمان جهت تمدید اعتبار دفترچه درمانی نمی باشد. در این راستا بررسی و کنترل استحقاق درمان بیمه شدگان، مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان ضمن رعایت اصول و قواعد بیمه ای در بخش سرپایی در کلیه مراکز درمانی اعم از: ملکی، غیرملکی، طرف قرارداد و پزشکان، با استفاده از یکی از روش های جایگزین شامل؛ SMS ،Mobile APP ،USSD و نرم افزارهای تحت وب (medical . tamin . ir و darman . tamin . ir) به شرح راهنمای کاربری "پیوست" انجام خواهد گردید. لازم به ذکر است فرآیند اخذ استحقاق درمان در بخش بستری ضمن رعایت اصول و قواعد رفع همپوشانی های درمانی سازمان های بیمه گر پایه کماکان به قوت خود باقی است. 2- در راستای حذف تامین اعتبار دفترچه درمانی، سرویس استعلام استحقاق سنجی به دو روش ذیل انجام خواهد گردید: الف: سرویس استعلام استحقاق درمان به صورت عام از طریق یکی از روش های فوق الذکر، ضمن ثبت کد ملی / شماره اتباع خارجی با نمایش یکی از دو وضعیت "حمایت درمانی دارد" /"حمایت درمانی ندارد" به همراه کد رهگیری در اختیار پزشکان و مراکز درمانی غیرملکی طرف قرارداد و ملکی قرار خواهد گرفت. ب: سرویس استعلام استحقاق درمان به صورت خاص، جهت استفاده بیمه شدگان، مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان از طریق روش های مندرج در بند "1" فراهم گردیده است. به گونه ای که با ورود کد ملی و شماره موبایل متقاضی در این سامانه ابتدا فرد احراز هویت شده و در صورت تایید، استحقاق درمان وی با یکی از دو وضعیت "حمایت درمانی دارد / حمایت درمانی ندارد" به همراه تاریخ پایان اعتبار استحقاق درمان و کد رهگیری، جهت وی نمایش داده خواهد شد. تذکر 1: در صورت مشاهده پیغام عدم تطابق کد ملی با شماره موبایل، مخاطب می بایست با مراجعه به یکی از شعب سازمان نسبت به ثبت نام و احراز هویت با شماره موبایل اقدام نمایند. تذکر 2: تاریخ پایان اعتبار استحقاق درمان بیمه شده، مستمری بگیر و افراد تحت تکفل ایشان، بر اساس شرایط بیمه پردازی و رابطه بیمه ای فعلی فرد با سازمان در تاریخ روز استعلام می باشد. بدیهی است امکان تغییر تاریخ مذکور با تغییر شرایط بیمه پردازی مشمولین فوق الذکر، وجود خواهد داشت. 3- کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد اعم از؛ پزشکان، داروخانه ها، مراکز پاراکلینیک، درمانگاه ها و بیمارستان ها موظف به کنترل استحقاق درمان از یکی از روش های ذکر شده در بند "1" می باشند. ضمناً فرآیند اخذ استحقاق درمان در بخش بستری ضمن رعایت اصول و قواعد رفع همپوشانی های درمانی سازمان ای بیمه گر پایه، کماکان به قوت خود باقی است. 4- در صورتی که بیمه شده و مستمری بگیر به هر دلیل به وضعیت استحقاق درمان خود متعرض باشد می تواند از طریق تماس با سامانه "1420" سازمان تامین اجتماعی نسبت به پیگیری موضوع اقدام نماید. 5- در صورتی که فرزندان ذکور بیمه شدگان و مستمری بگیران (19 سال تمام) به دلیل عدم ارائه گواهی تحصیلی معتبر دانشگاهی و همچنین فرزندان اناث آنان به جهت عدم ارائه اصل شناسنامه، در سرویس استحقاق درمان "فاقد حمایت درمانی" باشند، تا زمان برقراری تعامل الکترونیکی با پایگاه های وزارت علوم، تحقیقات و فناوری و سازمان ثبت اسناد و املاک کشور، ارائه خدمات درمانی جهت این دسته از فرزندان مطابق ضوابط و روال جاری انجام خواهد گردید. 6- کلیه واحدهای اجرایی موظفند، به منظور جلوگیری و کاهش مراجعه بیمه شدگان و مستمری بگیران جهت تامین اعتبار دفترچه درمانی نسبت به اطلاع رسانی موضوع به طرق مقتضی اقدام نمایند. 7- مدیریت فناوری و تحول دیجیتال، شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین و شرکت کتاب گستر موظف هستند تمهیدات لازم را به منظور جلوگیری از هر گونه وقفه و اختلال در روند استعلام استحقاق درمان بیمه شدگان به صورت برخط در راستای پایداری شبکه، برقراری ارتباط دائم پایگاه شعب و داده های سازمان، رصد مستمر پایداری سرویس و همچنین سایر موارد فنی، اتخاذ نمایند. مسئول حسن اجرای این دستور اداری معاونت های بیمه ای، درمان، برنامه ریزی مالی و پشتیبانی و مدیریت فناوری و تحول دیجیتال، مدیران و معاونین ادارات کل بیمه ای و درمانی استان ها در واحدهای اجرایی و درمانی و همچنین شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین و شرکت کتاب گستر خواهند بود. مصطفی سالاری