اصلاح ویرایش سوم کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، موضوع تصویب نامه شماره 7576/ت62453هـ مورخ 1403/01/21 با اصلاحات و الحاقات بعدی

مرجع رسمی — 1403/11/21

اصلاح ویرایش سوم کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، موضوع تصویب نامه شماره 7576/ت62453هـ مورخ 1403/01/21 مصوب 1403,11,21 با اصلاحات و الحاقات بعدی هیئت وزیران در جلسه 1403/11/21 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب 1395- تصویب کرد: ویرایش سوم کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، موضوع تصویب نامه شماره 7576/ت62453هـ مورخ 1403/01/21 به شرح زیر اصلاح می شود: 1- کد تعدیلی 39 - بیهوشی در بخش ریکاوری به شرح زیر ویرایش می گردد: برای مراقبت منظم و استاندارد از بیماران در بخش ریکاوری، در بیهوشی به روش جنرال، رژیونال (شبکه کمری، گردنی و بازویی)، اپیدورال یا اسپاینال، که دارای حداقل اقامت بیش از سی دقیقه در ریکاوری می باشد، به ازای هر یک ساعت عمل جراحی (هر سی دقیقه و بیشتر معادل یک ساعت)، «1» واحد ارزش نسبی به عنوان حق الزحمه بیهوشی برای ریکاوری و حداکثر تا سقف «4» واحد، به ارزش تام بیهوشی اضافه می شود. این کد تعدیلی برای بیهوشی به روش استندبای و IV-Sedation قابل گزارش و اخذ نیست. همچنین، در مواردی که به هر علت پس از اتمام عمل جراحی، بیمار به بخش مراقبتهای ویژه منتقل گردد، کد تعدیلی (39)، قابل گزارش نخواهد بود. تجهیزات استاندارد در بخش ریکاوری حداقل شامل مانیتورینگ، فشارسنج، پالس اکسی متری، ساکشن و ست احیا بوده و الزاماً باید به ازای هر دو بیمار، یک تکنسین بیهوشی یا پرستار در بخش ریکاوری حضور داشته باشد. اتاق های عملی که واجد چنین استانداردهایی نیستند، مجاز به استفاده از این کد تعدیلی در سیاهه تعدیلی خود نخواهند بود. 2- کد تعدیلی 51- اعمال جراحی متعدد به وسیله یک یا دو جراح به شرح زیر ویرایش می گردد: در مواردی که به هر دلیل ضرورت پیدا می کند که برای یک بیمار اعمال متعدد انجام شود، نحوه محاسبه خدمات ارائه شده به شرح زیر خواهد بود: - انجام چند عمل جراحی به وسیله یک یا دو جراح الف - در همان روز، در جریان همان بیهوشی 1- ناحیه و یا شکاف جراحی مشترک توسط یک یا دو جراح (بدون اینکه به تعداد دستگاه های حیاتی درگیر توجهی شود): * 100 درصد بالاترین ارزش نسبی از میان خدمات ارائه شده به عنوان عمل اصلی * 50 درصد برای عمل دوم * 25 درصد برای عمل سوم و به بعد 2- دو ناحیه یا دو شکاف جراحی (دستگاه های حیاتی مستقل یا مناطق تشریحی متفاوت یا اعمال جراحی دو طرفه توسط یک جراح): * 100 درصد برای عمل اول * 80 درصد برای دومین عمل و هر کدام از اعمال بعد از آن 3- دو ناحیه با دو شکاف جراحی (دستگاه های حیاتی مستقل یا مناطق تشریحی متفاوت یا اعمال دو طرفه جراحی توسط دو جراح): * 100 درصد برای عمل اول * 100 درصد برای عمل دوم تبصره: در تمام مواردی که یک عمل جراحی به صورت «یک یا دوطرفه» قابل انجام است، در صورتی که در شرح کد به یک یا دو طرفه بودن عمل جراحی اشاره نشده باشد؛ ارزش نسبی درج شده برای عمل جراحی مذکور «یک طرفه»، خواهد بود. 4- جراحی پا (Foot) (موارد 1 تا 3 در مورد اعمال جراحی بر روی پا کاربرد ندارند): 4/ الف - ناحیه و یا شکاف واحد، یا دو ناحیه و دو شکاف متفاوت روی یک پا (100درصد برای عملی که بیشترین ارزش را دارد): * 75 درصد برای عمل دوم * 25 درصد برای هر کدام از اعمال بعدی 4/ب - اعمال جراحی دو طرفه (پای چپ و راست)، یا دو عمل جراحی روی پا (یک عمل روی پای راست و دیگری روی پای چپ): * 100 درصد برای عمل اول * 80 درصد برای عمل دوم ب- جراحی های متعددی در یک مورد بستری، ولی در روزهای متفاوتی از بستری انجام می گردند (به استثنای مواردی که عوارض خود عمل محسوب می گردد): 100 درصد ارزش نسبی برای تمام اعمال جراحی ارائه شده قابل محاسبه است. 3- کد تعدیلی 63- اعمال جراحی، اقدامات و پروسیجرهای تهاجمی و نیمه تهاجمی بر روی کودکان یا شیرخواران به شرح زیر ویرایش می گردد: در صورتی که اعمال جراحی، اقدامات و پروسیجرهای تهاجمی و نیمه تهاجمی (به عنوان نمونه خدمات آندوسکوپی و برونکوسکوپی و سایر خدمات مشابه براساس اعلام دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور) و خدمات تشخیصی و درمانی غیرتهاجمی نیازمند هر گونه بیهوشی بر روی کودکان با سن کمتر از 7 سال صورت پذیرد، این موارد با اضافه کردن کد تعدیلی (63) به مجموع کد خدمت انجام شده، مشخص می گردد. در این موارد در صورتی که بیمار در هنگام پذیرش، شیرخوار با سن 3 سال تمام یا کمتر باشد، 60 درصد به جزء حرفه ای نهایی (جراحی و بیهوشی) خدمات ارائه شده و در صورتی که بیمار در هنگام پذیرش، سن بین 3 سال تا 7 سال تمام داشته باشد، 30 درصد به جزء حرفه ای نهایی (جراحی و بیهوشی) خدمات ارائه شده به بیمار، افزوده می شود. ضریب این کد تعدیلی در جزء فنی خدمت لحاظ نمی گردد. این کد تعدیلی برای کلیه اقداماتی که در شرح خدمات به شیرخوران، نوزادان و کودکان زیر 7 سال، به طور شفاف اشاره شده است، قابل محاسبه و پرداخت نیست. 4- کد تعدیلی 95- پرداخت در مناطق محروم و کمتر توسعه یافته کشور به شرح زیر ویرایش می گردد: ضریب ریالی جزء حرفهای برای کلیه خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) که در مناطق محروم ارائه می شوند، متناسب با ضریب محرومیت منطقه و حداکثر برابرضریب ریالی جزء حرفه ای (کا) پایه، علاوه بر ضریب ریالی پایه و ضرایب ریالی تمام وقت جغرافیایی، قابل محاسبه و پرداخت است. این مابه التفاوت تنها به سهم سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی تعلق می گیرد. لذا پرداخت بیمار مشمول این کد تعدیلی نمی گردد. اعمال کد تعدیلی (90) با کد تعدیلی (95) در صورت وجود شرایط مربوطه (اشتغال پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام وقت در مناطق مشمول تعرفه ترجیحی مناطق محروم)، الزامی خواهد بود. 5- علامت (#) کدهای (1) الی (6) کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت حذف می گردد. 6- علامت (+) در مقدمه کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت به شرح زیر ویرایش می گردد: این علامت کدهای ضمیمه (add-on) را نشان می دهد که بر کارهای اضافی و یا مکملی دلالت دارد که حین ارائه یک خدمت اصلی انجام می شوند و هرگز نباید به تنهایی گزارش شوند. این کدها به همراه توصیفاتی مانند «هر مورد اضافه» و یا «اقدام جداگانه علاوه بر اقدام اصلی» مشخص می شوند و 100 درصد ارزش نسبی مربوطه قابل محاسبه و پرداخت می باشد و کد تعدیلی (51) برای این موارد قابل تسری نخواهد بود. 7- کدهای زیر مطابق جدول در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت ویرایش می شوند: کدملی ویژگی کد شرح کد توضیحات کل حرفه ای فنی ارزش پایه بیهوشی 100710 ماستکتومی ناقص همراه با لنفادکتومی زیر بغل 100 100 5 100715 ماستکتومی رادیکال مدیفه شامل برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل و پستانی داخل (عمل نوع Urban) با یا بدون برداشتن عضله پکتورال مینور، بدون برداشتن عضلات پکتورال ماژور 95 95 7 100716 + ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ 1 45 45 0 100717 + ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ 2 80 80 0 100747 + تشخیص مارجین های مشکوک سرطانی در سرطان پستان حین عمل جراحی با استفاده از پروب تشخیص سرطان (Cancer DiagnosticProbe (CDP)) هزینه لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می باشد. 16 3 13 0 204826 لابروم پلاستی یا استابلوم پلاستی یا فمورپلاستی با آرتروسکوپ 78 78 6 300840 پریکاردیکتومی ناقص یا کامل با یا بدون بای پس قلبی ریوی 114 114 15 301065 تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با دریچه مصنوعی (در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد) 208 208 30 301066 تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت (در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن، 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد) 222 222 30 301070 تعویض دریچه آئورت، با گشادکردن آئولوس آئورت، کاسپ غیرکرونری 218 218 30 301080 بوسیله جابجایی دریچه شریان ریوی اتولوگ به ائورت و جایگزینی دریچه ریوی با آلوگرافت (عمل Ross) 251 251 30 301085 ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن چپ به وسیله بزرگ کردن مجرای خروجی با Patch (عمل راستان) 245 245 30 301090 رزکسیون یا انسیزیون بافت زیر دریچه ای برای تنگی discrete زیر دریچه ای آئورت 160 160 30 301110 ترمیم دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی؛ با کارگذاری حلقه 208 208 30 301120 تعویض دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی 199 199 30 301125 والوکتومی یا والولوپلاستی، دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی با یا بدون کارگذاری حلقه 163 163 30 301130 تعویض دریچه تریکوسپید با بای پس قلبی ریوی 156 156 30 301160 تعویض دریچه شریان ریوی 186 186 30 301170 بزرگ کردن مجرای خروجی (Gusset)، با یا بدون رزکسیون انفاندیبولوم یا کومیشروتومی 138 138 30 301175 ترمیم دیسفانکشن غیرساختاری دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (عمل مستقل) 159 159 30 301210 ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ بوسیله جابجایی از شریان ریوی به آئورت 155 155 30 301215 بای پس شریان کرونر، سه گرافت یا کمتر وریدی یا شریانی (این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می باشد) 320 320 30 301220 بای پس شریان کرونر، چهار گرافت یا بیشتر وریدی یا شریانی (این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می باشد) 350 350 30 301228 + کانولاسیون از طریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب 36 36 0 301239 + سیری کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق 44 44 0 301250 آناستوموز شریان ریوی به آئورت (عمل Stansel Damus – Kay ) 140 140 30 301255 ترمیم آنومالی های قلبی پیچیده قلبی به وسیله بزرگ کردن نقص دیواره بین بطنی از طریق جراحی، نصب کاندویی دریچه دار بین بطن چپ یا راست و اتصال آن به شریان ریوی، ترمیم بطن راست با دو خروجی، با ترمیم تونل داخل بطنی، با ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن راست، بستن نقص دیواره بین دهلیزی و آناستوموز دهلیز یا وناکاوا به شریان ریوی (عمل ساده Fontan) یا عمل fontan مدیفیه 181 181 30 301265 ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی(ASD)، با بای پس قلبی ریوی، با یا بدون Patch 116 116 30 301266 ترمیم نقص دیواره بین بطنی (VSD)، با بای پس قلبی ریوی، با یا بدون Patch 138 138 30 301270 بستن مستقیم یا بوسیله Patch سینوس ونوزوم با یا بدون آنومالی درناژ ورید ریوی 138 138 30 301275 ترمیم همزمان نقص دیواره بین دهلیزی و نقص دیواره بین بطنی (ASDهمراه با (VSD با بستن مستقیم یا به وسیله Patch 203 203 30 301280 ترمیم کانال دهلیزی بطنی (A.VChannel) ناقص با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی 160 160 30 301281 ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی 232 232 30 301286 ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden) 160 160 30 301295 ترمیم کامل تترالوژی فالوت با یا بدون آترزی شریان ریوس؛ به هر روش 210 210 30 301305 ترمیم کامل آنومالی برگشت وریدی (انواع فوق قلبی، داخل قلبی، زیر قلبی) 181 181 30 301310 ترمیم قلب سه دهلیزی یا حلقه بالای دریچه میترال بوسیله رزکسیون مامبران دهلیز چپ 130 130 30 301330 اعمال شنت گذاری شامل سابکلاوین به شریان ریوی (عمل Blalock-Taussig) یا آئورت صعودی به شریان ریوی (عمل Waterston) یا آئورت نزولی به شریان ریوی (عمل Potts-Smith ) یا مرکزی با گرافت مصنوعی یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به یک ریه (عمل Glenn کلاسیک) یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به هر دو ریه (عمل Glenn دو جهتی) 104 104 30 301345 ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب، عمل Baffle دهلیزی (برای مثال Mustard یا Senning) با بای پس قلبی ریوی؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی 152 152 30 301350 اصلاح جابجایی شریان های بزرگ قلب، بازسازی شریان آئورت و ریوی (مثل عمل Jatene)؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی 218 218 30 301355 ترمیم کامل تنه شریانی (مثل عمل Rastelli) 225 225 30 301380 قطع رگ نابجا (حلقه عروقی) با یا بدون آناستوموز مجدد 87 87 30 301385 بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ بدون بای پس قلبی ریوی 101 101 30 301390 بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ با بای پس قلبی ریوی 120 120 30 301392 بستن یا قطع PDA به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل) 123 123 30 301393 + بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب 65 65 0 301405 اکسیزیون کوارکتاسیون آئورت با یا بدون مجرای شریانی باز؛ با آناستوموز مستقیم با یا بدون گرافت یا ترمیم با استفاده از شریان سابکلاوین چپ یا پروتز مصنوعی بعنوان گاست برای بزرگ کردن 102 102 25 301410 ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ بدون بای پس قلبی ریوی 112 112 25 301415 ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ با بای پس قلبی ریوی 149 149 25 301430 گرافت قوس عرضی با بای پس قلبی ریوی 341 341 30 301435 گرافت آئورت توراسیک نزولی با یا بدون بای پس 268 268 30 301440 ترمیم آنوریسم آئورت سینه ای شکمی، با گرافت، با یا بدون بای پس قلبی ریوی 377 377 30 301442 ترمیم ریشه آئورت وتعویض آئورت صعودی بصورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی 319 319 30 301485 اندارترکتومی ریوی، با یا بدون امبولکتومی، با بای پس قلبی ریوی 299 299 30 301500 ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره، بین بطنی بوسیله unifocalization شریان های ریوی: با بای پس قلبی ریوی 178 178 30 302840 تعرفه گلوبال - پیوند مغز استخوان اتولوگ (سایر هزینه های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می گردد.) 576 576 ارزش تام 14 واحد 302841 تعرفه گلوبال- پیوند مغز استخوان آلوژن خویشاوند سازگار (سایر هزینه های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می گردد.) 1094 1094 ارزش تام 26 واحد 302842 تعرفه گلوبال- پیوند مغز استخوان آلوژن از اهدا کننده جایگزین (اهدا کننده هاپلوآیدنتیکال، اهدا کننده غیرخویشاوند، اهداکننده با یک لوکوس ناسازگار و خون بند ناف) (سایر هزینه های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می گردد.) 1439 1439 ارزش تام 34 واحد 302980 ترمیم فتق دیافراگمی در نوزاد با یا بدون گذاشتن چست تیوب و با یا بدون ایجاد فتق جدار شکمی 110 110 24 400495 ازوفاژکتومی کامل یا ناقص، از راه گردن یا شکمی- سینه ای، با باز سازی توسط معده با یا بدون پیلوروپلاستی، یا با بازسازی روده بزرگ یا کوچک، با آماده کردن برای آناستوموز (برای آناستوموز آزاد ژژونوم با آناستوموز میکرو واسکولار اگر توسط پزشک دیگری انجام شود از کد 400690 استفاده کنید) 200 200 15 400497 ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله ای 185 185 12 400498 ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله ای با بازسازی لوله گوارش در یک مرحله 245 245 12 400500 ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی 150 150 12 400502 ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی و تعبیه ژژنوستومی لوله ای 160 160 12 400665 ازوفاگوپلاستی برای نقص مادرزادی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) ازراه قفسه سینه؛ با یا بدون ترمیم فیستول مادرزادی تراکئوازوفاژیال 150 150 30 400770 گاسترکتومی توتال و باز سازی با انواع روش ها 160 160 10 400775 گاسترکتومی ناقص دیستال همراه واگوتومی و بازسازی به روشهای مختلف 94 94 8 400780 گاسترکتومی ناقص، پروگزیمال، از راه سینه یا شکم شامل ازوفاگوگاسترکتومی یا واگوتومی: با پیلوروپلاستی یا پیلورومایوتومی 126 126 10 400785 واگوتومی شامل پیلوروپلاستی با یا بدون گاستروستومی؛ ترانکال یا سلکتیو/ سلولهای پاریتال (فوق سلکتیو) (برای آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی به کدهای 400585 تا 400635 مراجعه کنید) 80 80 8 400930 انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، یک رزکسیون و آناستوموز قطعه پروگزیمال روده؛ با یا بدون باریک کردن 100 100 20 400955 کولکتومی ناقص با کولوستومی انتهایی و بستن دیستال ایلئوستومی و ایجاد موکوس فیستولا و یا برداشت ایلئوم انتهایی 110 110 8 400960 کولکتومی ناقص با آناستاموز با یا بدون کولوستومی 120 120 8 400965 کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با ایلئوستومی یا ایلئوپروکتوستومی 120 120 8 400970 کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با با ایلئوستومی دریچه دار با موکوزکتومی رکتال 130 130 8 400975 کولکتومی، کامل، شکمی با پروکتکتومی یا موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، با با بدون ایچاد محفظه نگهدارنده از ایلئوم، با یا بدون لوپ ایلئوستومی 180 180 8 401020 آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ تشخیصی، با یا بدون گرفتن نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو (عمل مستقل) 20 13 7 ارزش تام 8 واحد 401205 پروکتکتومی؛ (کامل، ابدومینوپرینئال، با کولوستومی) 125 125 9 401215 پروکتکتومی، عمل پول ترو (Pull-Through)، ابدومینوپرینئال (برای مثال آناستوموز کولوآنال) با یا بدون ایجاد محفظه کولون (برای مثال کیسه J) با یا بدون کولستومی منحرف کننده پروگزیمال 160 160 9 401220 پروکتکتومی با کولکتومی توتال با یا بدون موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، ایجاد محفظه ایلئوم (S or J) با یا بدون لوپ ایلئوستومی 190 190 9 401225 پروکتکتومی ناقص با آناستوموز؛ از راه شکم و ساکروم یا هر دو 114 114 9 401230 پروکتکتومی، کامل(برای مگاکولون مادرزادی) از راه شکم و پرینه؛ با عمل Pull-Through، با آناستوموز برای مثال عمل (Swenson, Duhamel, Soave)/ با کولکتومی کامل یا نیمه کامل، با بیوپسی های متعدد 180 180 9 401235 پروکتکتومی ناقص بدون آناستوموز، از راه پرینه 80 80 9 401240 تخلیه لگن برای بدخیمی کولورکتال با پروکتکتومی(با یا بدون کولوستومی) با درآوردن مثانه و کاشتن حالب ها به پوست یا روده و یا هیسترکتومی یا سرویسکتومی با یا بدون درآوردن لوله های رحمی با یا بدون درآوردن تخمدانها یا هر نوع ترکیبی از موارد فوق 280 280 12 401685 هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ لوبکتومی ناقص؛ هر یک 140 140 17 401686 هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ متاستازکتومی؛ هر یک 78 78 17 401687 + متاستازکتومی؛ (رزکسیون کبد) هر یک، به همراه سایر عمل ها 39 39 17 401690 تری سگمنتکتومی 195 195 17 401695 لوبکتومی کامل چپ یا راست 210 210 17 401696 لوبکتومی گسترده چپ یا راست trisectionectomy (شامل لوب راست و سگمان 4 یا لوب چپ و سگمان های 5 و 8) 240 240 17 401845 اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای خارج کبدی 110 110 10 401850 اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای داخل کبدی (برای آناستوموز به کدهای 401865 تا 401870 مراجعه نمائید) 150 150 10 401925 پانکراتکتومی دیستال ، ساب توتال، با یا بدون اسپلنکتومی؛ با یا بدون پانکراتیکوژژنوستومی 113 113 10 401930 پانکراتکتومی دیستال، تقریباً کامل، با حفظ دئودنوم (عمل Child) 125 125 10 401935 اکسیزیون آمپول واتر 84 84 8 401940 عمل ویپل با یا بدون حفظ پیلور (پانکراتکتــومی ساب توتــال پروگـزیمال ، با دئودنکتــومـی تقریباً کامل، کولدوکوانتروستومی و دئودنوژژنوستومی؛ با یا بدون پانکراتوژژنوستومی) 245 245 10 401945 پانکراتکتومی ساب توتال 140 140 10 401950 پانکراتیکوژژنوستومی آناستوموز پهلو به پهلو (عمل Puestow) 115 115 10 500415 اگزانتراسیون کامل لگن برای بدخیمی مثانه، پروستات یا مجرای ادراری، با برداشت مثانه و پیوند حالب، با یا بدون هیسترکتومی و یا رزکسیون ابدومینوپرینتال رکتوم و کولون و کولوستومی، و یا هرگونه ترکیبی از اعمال فوق (برای اگزانتراسیون لگن به منظور درمان بدخیمی ژنیکولوژیک از کد 501830 استفاده کنید) 280 280 12 501355 پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با یا بدون حفظ عصب؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی) 125 125 8 501360 پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی 130 130 10 501820 هیسترکتومی کامل از راه شکم، شامل واژینکتومی ناقص، با نمونه برداری غدد لنفاوی پاراآئورتیک و لگنی، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها) 110 110 8 501825 هیسترکتومی رادیکال از راه شکم، با لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه برداری غدد لنفاوی پاراآئروتیک، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان (ها) (برای هیسترکتومی رادیکال همراه با تغییر مکان تخمدان ها، از کد 502015 نیز استفاده کنید) 150 150 10 501830 تخلیه لگنی برای بدخیمی های ژنیکولوژیک، با هیسترکتومی کامل یا سرویسکتومی، با یا بدون درآوردن لوله(ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)، با درآوردن مثانه و پیوند حالب و یا رزکسیون ابدومینوپرینئال رکتوم و کولون و کولوستومی، یا هر نوع ترکیبی از اعمال فوق 280 280 10 501832 جراحی لاپاراسکوپی اندومتریوز پیشرفته (DIE) شامل آزاد سازی حالب، رحم، مثانه و تخمدانها و عصب ساکرال و کوتر تمام نقاط اندومتریوزی و آزاد سازی و برداشتن کیست اندومتریوزی با یا بدون آزادسازی روده 180 180 10 501835 هیستروکتومی کامل یا ناقص از طریق واژن، با یا بدون درآوردن لوله ها و یا تخمدان ها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون کولپواورتروسیستوپکسی (برای مثال Pereyra, Krantz Marshall-Marchetti) با یا بدون کنترل آندوسکوپیک 90 90 8 501840 هیسترکتومی واژنیال، رادیکال (عمل Schauta) 130 130 8 501845 هیسترکتومی واژینال با ترمیم کمپارتمان های قدامی، خلفی(با و بدون گرافت) با ترمیم انتروسل با ترمیم پرینه 150 150 8 502040 اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با سالپنگواوفورکتومی دو طرفه و امنتکتومی 130 130 8 502045 اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با هیسترکتومی کامل شکمی، لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود یا با دیکسیون رادیکال برای کاهش حجم 110 110 8 502050 سالپنگواوفورکتومی دو طرفه، با امنتکتومی و هیسترکتومی کامل شکمی و دیسکسیون رادیکال برای کاهش حجم؛ با لنفادنکتومی لگنی و لنفادنکتومی محدود پاراآئورتیک 150 150 8 502055 لاپاراتومی برای مرحله بندی یا مرحله بندی مجدد بدخیمیهای تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن (دیدن مجدد)، با یا بدون امنتکتومی، شستشوی پریتوئن، بیوپسی پریتوئن شکمی یا لگنی، بررسی دیافراگم با لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود 90 90 8 502063 FET شامل ذوب، کشت تخمک یا جنین، هچینگ جنین، آماده سازی و انتقال جنین به داخل رحم 49 25 24 ارزش تام 8 واحد 502066 میکرواینجکشن (ICSI) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین و انتقال (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) 108 48 60 ارزش تام 8 واحد 502067 لقاح آزمایشگاهی (IVF) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) 76 41 35 ارزش تام 8 واحد 502068 لقاح داخل رحمی (IUI) شامل نمونه گیری اسپرم، مراحل آزمایشگاهی و تلقیح (در صورت استفاده از روش وکیوم برای نمونه گیری، هزینه به طور جداگانه اخذ می گردد) (هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) 17 10 7 ارزش تام 8 واحد 502069 انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (ZIFT یا GIFT) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال با لاپاراسکوپ (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) 121 66 55 ارزش تام 8 واحد 502071 استحصال اسپرم از بافت بیضه (TESE) 15 9 6 4 502072 استحصال اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (Micro TESE) 24 17 7 4 502073 مجموعه اقدامات میکرواینجکشن (ICSI) تا قبل از مرحله انتقال، شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین) (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) 93 33 60 ارزش تام 8 واحد 502074 مجموعه اقدامات لقاح آزمایشگاهی (IVF) تا قبل از مرحله انتقال شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی) (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) 61 26 35 ارزش تام 8 واحد 600066 + خارج کردن تمام یا بخشی از تیموس برای تسهیل اعمال جراحی مادرزادی قلب 58 58 0 600690 + عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، جمجمه ای اکسترادورال، نخاعی 15 15 0 600691 + عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، جمجمه ای اینترادورال 30 30 0 602290 گلوبال ویترکتومی مکانیکی (بدون دکولمان)، از راه پارس پلانا شامل تزریق گاز یا روغن سیلیکون، برداشتن غشا و انجام اندولیزر 105 105 ارزش تام 35 واحد 602345 گلوبال ویترکتومی عمیق با دکولمان شامل تزریق گاز یا روغن سیلیکون، برداشتن غشا و انجام اندولیزر 115 115 ارزش تام 38 واحد 602755 اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ بدون دیسکسیون غدد لنفاوی گردن 77 77 6 602760 اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ با دیسکسیون غدد لنفاوی گردن (برای رزکسیون استخوان تمپورال از کد 602840 استفاده گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای 100340-100310 مراجعه گردد) 111 111 6 602775 دبریدمان حفره ماستوئید 5 5 0 602785 بازسازی مجرای خارجی گوش (مئاتوپلاستی) (برای مثال برای تنگی ناشی از آسیب یا عفونت) (عمل مستقل) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) 60 60 5 602790 بازسازی مجرای خارجی گوش برای آترزی مادرزادی، در یک مرحله (برای ترکیب این عمل با بازسازی گوش میانی به کدهای 602875 و 602885 مراجعه گردد) (برای انواع دیگر بازسازی با گرافت ها (مانند پوست، غضروف، استخوان) به کدهای 100400-100280 و200530 مراجعه گردد) 94 94 4 602810 تمپانوستومی با گذاشتن لوله تهویه؛ یک طرفه 13 13 5 602815 تجسس گوش میانی از طریق انسیزیون کانال یا انسیزیون پشت گوش (برای اتیکوتومی به کدهای 602865 به بعد مراجعه گردد) 43 43 6 602825 آنتروتومی از راه ماستوئید (ماستوئیدکتومی ساده) 49 49 8 602830 ماستوئیدکتومی کامل (برای گرافت پوستی به کدهای 100310 به بعد مراجعه گردد) (برای دبریدمان حفره ماستوئیدکتومی به کد 602775 مراجعه گردد) 72 72 7 602835 آپیسکتومی پتروس، شامل ماستوئیدکتومی رادیکال 102 102 7 602840 رزکسیون استخوان تمپورال از خارج (برای جراحی از طریق فوسای میانی به کدهای 603035-603020 مراجعه گردد) 179 179 7 602850 اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه مجرای گوش 60 60 8 602855 اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه ماستوئید 102 102 10 602860 اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ وسیع (اکستراتمپورال) 170 170 10 602865 ماستوئیدکتومی مجدد (برای تمپانوپلاستی ثانویه و برنامه ریزی شده متعاقب ماستوئیدکتومی به کد 602875 مراجعه گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای 100325،100330،100335 و 100340 مراجعه گردد) 85 85 7 602870 میرنگوپلاستی (عمل جراحی محدود به پرده گوش و ناحیه دهنده) 28 28 7 602875 تمپانوپلاستی بدون ماستوئیدکتومی (شامل کانال پلاستی، آتیکوتومی و یا جراحی گوش میانی)، برای بار اول یا جراحی های بعدی؛ بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش 64 64 7 602880 با بازسازی زنجیره استخوانی و یا بازسازی زنجیره استخوانی 85 85 7 602885 تیمپانوپلاستی 72 72 8 602895 تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با دیواره دست نخورده یا بازسازی شده مجرا، بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش 85 85 7 602901 تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با برداشتن دیواره مجرا (CWD) 111 111 7 602902 + بازسازی زنجیره استخوانی گوش با استفاده از پروتز یا آلوگرافت یا هموگرافت 30 30 0 602905 تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، بدون بازسازی زنجیره استخوانی 94 94 7 602910 تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، با بازسازی زنجیره استخوانی 102 102 7 602915 آزادسازی استخوان رکابی 51 51 7 602920 درآوردن استخوان رکابی یا استاپدوتومی با برقراری مجدد ارتباط زنجیره استخوانی با یا بدون استفاده از مواد خارجی؛ با یا بدون مته کردن فوت پلیت/اولیه یا ثانونیه 77 77 7 602925 ترمیم فیستول دریچه بیضی یا گرد یا مجرای نیم دایره 51 51 7 602930 از بین بردن ماستوئید (عمل مستقل) 60 60 7 602935 نورکتومی تمپاتیک 51 51 7 602940 ترمیم فیستول پشت گوشی، ماستوئید (عمل مستقل) 55 55 7 602945 * درآوردن یا تعمیر وسیله الکترومگنتیک شنوایی هدایتی در استخوان تمپورال 60 60 7 602950 * کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی 75 75 7 602955 * کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی 102 102 7 602960 * تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی 81 81 7 602965 * تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی 102 102 7 602970 کاهش فشار از روی عصب صورتی، بخش داخل تمپورال 85 85 7 602980 بخیه عصب صورتی؛ بخش داخل تمپورال، با یا بدون گرافت یا دکمپرسیون، بخش ماستوییدی و تمپانیک و اطراف عقده زانویی (برای بخیه قسمت خارج جمجمه ای عصب صورتی از کد 601835 استفاده گردد) 89 89 7 602995 عمل جراحی بر روی کیسه اندولنف؛ با یا بدون شنت 77 77 7 603000 فنستراسیون اولیه یا ثانویه مجرای نیم دایره ای 60 60 7 603005 لابیرنتکتومی از راه مجرا یا ماستوئید (کدهای مربوط به ماستوئیدکتومی با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) 77 77 7 603010 قطع عصب وستیبولار از راه لابیرنت (برای جراحی از طریق جمجمه از کد 603020 استفاده گردد) 111 111 7 603015 * کاشتن حلزون شنوایی، با یا بدون ماستوئیدکتومی 94 94 7 603020 قطع عصب وستیبولار، از راه جمجمه 153 153 15 603025 کاهش فشار و یا ترمیم کامل عصب صورتی (شامل گرافت در صورت لزوم) 157 157 10 603030 دکمپرسیون مجرای شنوایی داخلی 157 157 10 603035 درآوردن تومور استخوان تمپورال 170 170 15 603040 پوستریور تمپانوتومی، باز کردن رسس فاسیال 43 43 6 603045 بستن کانال گوش خارجی 60 60 6 603050 هاروست گرافت غضروف از اوریکل جهت ترمیم پرده تمپان یا کانال 30 30 0 603055 ابلیتراسیون ماستویید با bone dust 72 72 6 603060 دیلاته کردن شیپور استاش با بالون 43 43 6 603065 توبوپلاستی شیپور استاش و دبریدمان توروس توباریوس 80 80 7 603070 ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی از ماستویید یا گوش میانی 80 80 7 603075 ترمیم از هم گسیختگی (دهیسنسی) سینوس سیگمویید یا بولب جوگولار 80 80 7 603080 ترمیم از هم گسیختگی (دهیسنسی) مجرای نیم دایره از طریق ماستویید 110 110 8 603085 ترمیم از هم گسیختگی (دهیسنسی) مجرای نیم دایره از طریق حفره میانی خارج دورا 153 153 10 603090 باز کردن کانال گوش داخلی با اپروچ حفره میانی جمجمه خارج دورا 153 153 10 603095 برداشتن فشار از عصب صورتی با اپروچ حفره میانی جمجمه خارج دورا 90 90 8 603100 رزکسیون ضایعه اپکس پتروس با اپروچ حفره میانی خارج دورا 153 153 10 603105 دسترسی به اپکس پتروس از مسیر اینفراکوکلئار 110 110 10 603110 برداشتن کوکلئا و باز کردن اپکس پتروس با اپروچ ترانس کوکلئار 170 170 15 705305 # سیمولاتور با سایر روش های تصویربرداری (سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد 705340 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) 15 15 0 0 705350 # طراحی درمان رادیوتراپی به روش سه بعدی برای یک ناحیه درمانی برای دوره کامل رادیوتراپی برای یک تا دو فاز درمانی، این کد قابل گزارش است 40 40 0 0 705370 # کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی به روش سه بعدی 12 12 0 0 705380 # مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی به روش سه بعدی برای هر جلسه (این کد همراه با کد 705375 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) 2 2 0 0 705390 # کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی به روش سه بعدی 9 9 0 0 705395 # استفاده از تصاویر پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا 2 2 0 0 705398 # محاسبات پایه جهت درمان ساده رادیوتراپی شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی (این کد به ازای هر فاز درمانی یکبار قابل گزارش و اخذ می باشد) 10 10 0 0 705400 # محاسبات پایه جهت درمان پیچیده رادیوتراپی به روش سه بعدی شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی (این کد به ازای هر فاز درمانی یکبار قابل گزارش و اخذ می باشد) 15 15 0 0 705452 # طراحی مجدد درمان رادیوتراپی به روش IMRT برای بیمارانی که بیش از دو فاز درمانی دارند، برای اندام های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد صرفا یکبار قابل گزارش و اخذ می باشد) 20 20 0 0 705455 # کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی به روش IMRT 33 33 0 0 705465 # کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی به روش IMRT 25 25 0 0 705472 #* تجویز و استفاده از هدایت سی تی اسکن یا Cone Beam CT برای تعبیه میدان های پرتو درمانی (براساس استاندارد های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و اندیکاسیون های مصوبه هفتاد و نهمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور، برای خدمت IMRT، تحت پوشش بیمه پایه قرار می گیرد.) (انجام همزمان این خدمت با کد ملی 705470 در یک روز قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد) 7 2 5 0 705475 # محاسبات پایه جهت درمان رادیوتراپی به روش IMRT، شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی 25 25 0 0 705480 # درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) و سیستم تصویربرداری پرتال متصل به دستگاه (EPID) به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) 50 0 50 0 705485 # درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT، KV/MV CT، On-rail CT) به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) 55 55 0 705490 # درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و اجرای تکنیک های چرخشی (Arc) مانند VMATو تخت با سه درجه آزادی حرکت به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) 60 60 0 705495 # درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و اجرای تکنیک های چرخشی (Arc) مانند VMATیا هلیکال تراپی و تخت با چهار یا شش درجه آزادی حرکت به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) 66 66 0 705496 # درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT) و اجرای تکنیک IMRT یا VMAT یا هلیکال تراپی و امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصاویری به جز MR و یا امکان درمان با قابلیت ردیابی تومور به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) 73 73 0 705497 # درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت اجرای تکنیک IMRT یا VMATو امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصویربرداری MR به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) 80 80 0 705620 # انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و داشتن میدان اشعه FFF داری تخت با سه درجه آزادی حرکت به ازای هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید) 346 100 246 0 705625 # انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و داشتن میدان اشعه FFF داری تخت با چهار یا شش درجه آزادی حرکت به ازای هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) (برای دستگاه گامانایف و رادیوتراپی ژیروسکوپیک که دستگاه های اختصاصی برای رادیوتراپی استریوتاکتیک مغز هستند، این کد قابل گزارش است) 371 100 271 0 705630 # انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، (KV/MV CT و داشتن میدان اشعه FFF داری تخت با شش درجه آزادی حرکت که دارای سیستم IGRT مستقل از دستگاه شتابدهنده (سیستم تصویربرداری کیلوولتاژ متعامد) به ازای هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) 398 100 298 0 705635 # انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT) و داشتن میدان اشعه FFF و امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصاویری به جز MR و یا امکان درمان با قابلیت ردیابی تومور به ازای هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) 427 100 327 0 705640 # انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به بازوی رباتیک، مولتی لیف کلیماتور (MLC) و یا کلیماتورهای مخروطی و سیستم تصویربرداری کیلوولتاژ متعامد (Orthogonal) و داشتن میدان اشعه FFF و قابلیت ردیابی تومور به ازای هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) (برای دستگاه سایبرنایف، این کد قابل گزارش است) 460 100 360 0 705645 # انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) و سیستم تصویربرداری مبتنی بر MR و داشتن میدان اشعه FFF و امکان درمان آداپتیو آنلاین به ازای هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) 496 100 396 0 705650 # استفاده از هایپرترمی خارجی به صورت موضعی یا تمام بدن در درمان رادیوتراپی و شیمی درمانی؛ به ازای هر جلسه 9.5 3.0 6.5 0 802656 # پلاسما FFP یا CPP 2.2 0.7 1.5 0 802660 # گلبول قرمز با حذف لکوسیت (اطفال و بزرگسالان) 7.0 2.0 5.0 0 803370 # آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Endomesial (IgA) 1.4 0.4 1.0 0 803575 # CISH (مانند داک و FDA با تکنیک قابل قبول) 28.6 7.9 20.7 0 803625 # آنتی بادی (Transglutamiase (IgA Anti-Tissue 1.56 0.43 1.13 0 803626 # آنتی بادی (Transglutamiase (IgG Anti-Tissue 1.56 0.43 1.13 0 804105 # آزمایش تشخیص ایمونولوژیک خون مخفی در مدفوع (FIT) 0.3 0.1 0.2 0 804406 # آزمایش تعیین شاخص شکست DNA اسپرم (Sperm DNA Fragmentation Index, SDFI) 3.8 1.3 2.5 805079 # استفاده از PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا 16 4 12 0 805080 # استفاده از RT/PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا 16 4 12 0 805081 # استفاده از RT/PCR کمی برای تعیین بار HIV 16 4 12 0 805082 # استفاده از RT/PCR کمی برای تعیین بار ویروس هپاتیت C 16 4 12 0 805083 # استفاده از PCR کمی برای تعیین بار CMV 16 4 12 0 805084 # استفاده از PCR کمی برای تعیین بار ویروس هپاتیت B 16 4 12 0 805086 # RT/PCR کمی برای ژنتیک پزشکی 17 5 12 0 805100 # PCR/RT کیفی برای HIV 5.5 1 4.5 0 805102 # RT/PCR کیفی برای ویروس هپاتیت C 5.5 1 4.5 0 805104 # RT/PCR کیفی برای سایر عوامل بیماری زا 5.5 1 4.5 0 805125 # آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (TB Complex) (شامل استخراج DNA) 4.5 1 3.5 805130 # آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم بوویس (شامل استخراج DNA) 4.5 1 3.5 805135 # آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم بوویس زیرگونه کالمت گرین (ب. ث. ژ) (شامل استخراج DNA) 4.5 1 3.5 805140 # آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی افتراق عوامل عفونی کمپلکس غیر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Non TB Complex) (شامل استخراج DNA) 4.5 1 3.5 805145 # آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقاوم به دارو به ازای هر آنتی بیوتیک (شامل انجام RT-PCR و استخراج DNA) (فهرست داروهای خط اول، خط دوم و خط سوم درمان، در هر سال توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می گردد) 4.5 1 3.5 807136 # تست PDL1 10.4 7.4 3.0 0 810372 #* PGD تعیین جنسیت به ازای هر جنین 25 8 17 0 881005 #* آزمایش اندازه گیری آسیل کارنیتین ها در سرم/پلاسما به روش LC/mas یا LC/mas/mas (این کد همزمان با کد 881000 قابل گزارش و پرداخت نمی باشد) 9 3 6 900040 # تزریق دسفرال (هزینه لوازم و تجهیزات مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) 1.5 1.5 0 900045 مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی؛ به ازای هر جلسه (این کد برای هر بیمار تنها یکبار و فقط در اولین مصاحبه گزارش می گردد) (این خدمت همزمان با ویزیت روزانه یا ویزیت سرپایی، قابل گزارش و اخذ نمی باشد) 6.5 6.5 0 0 900046 مشاوره روانپزشکی برای بیماران بستری (شامل مصاحبه و معاینه تشخیصی، اقدمات حفاظتی و مداخله در بحران و انتقال بیمار به بخش در صورت لزوم) 7 7 0.0 0 900150 # گلوبال- بستری جهت کاتترگذاری کاتتر دائمی دیالیز صفاقی (هزینه دارو و لوازم مصرفی پزشکی هر سه ماه یکبار توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور محاسبه و به سر جمع تعرفه گلوبال اضافه گردد) (تنها ضریب ارزش ریالی بخش دولتی برای این کد قابل گزارش می باشد) (برای دیالیز صفاقی موقت کد 402065 گزارش گردد) 137.5 47.5 90 ارزش تام 16 واحد 900415 معاینه گوش، حلق و بینی زیر بیهوشی عمومی 5.5 5.5 4 900610 احیای قلبی ریوی (با یا بدون انتوباسیون) 10 7 3 0 901141 + پایش عمق بیهوشی در حین عمل جراحی در موارد بیهوشی جنرال (جزء فنی در همه بخش های ارائه خدمت صرفاً براساس تعرفه دولتی قابل محاسبه و اخذ می باشد) (در صورت استفاده از فناوری های مبتنی بر سنسور، هزینه سنسور به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) (این کد صرفا برای اعمال جراحی قلب بزرگسالان و اطفال و جراحی های پیوند، تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه است) 3 0 3 0 901210 * بررسی خواب و مراحل آن در آزمون های متعدد به منظور سنجش میزان خواب آلودگی و هوشیاری طی روز با حضور تکنولوژیست (MSLT یا MWT) با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل) 40 30 10 0 901215 * پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (8 ساعت یا بیشتر) استفاده از حداقل پنج یا بیشتر از پارامترهای تحلیلی خواب (شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity )، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن به همراه ثبت ویدئویی وقایع و غیره می باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، با شروع درمان فشار مثبت مداوم مجاری هوایی یا تهویه دو سطحی (CPAP) با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر و انجام مداخلات درمانی/ با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل) 55 40 15 0 901216 * پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (8 ساعت یا بیشتر) استفاده از حداقل پنج یا بیشتر از پارامترهای تحلیلی خواب (شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity)، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن، به همراه ثبت ویدئویی وقایع و غیره می باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، بدون انجام مداخلات درمانی با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر (عمل مستقل) 40 30 10 0 901217 * پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (8 ساعت یا بیشتر) شامل کلیه مراحل برای بار دوم 30 20 10 0 901218 * پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (8 ساعت یا بیشتر) استفاده از کمتر از پنج پارامترهای تحلیلی خواب (شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity )، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن و غیره می باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، بدون انجام مداخلات درمانی با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر (عمل مستقل) 30 20 10 0 901355 * بررسی به منظور تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی به وسیله کابل یا امواج رادیویی؛ تله متری 16 کانال یا بیشتر در ترکیب با الکتروانسفالوگرافی (EEG) و ثبت و تفسیر ویدئویی (برای مثال برای تعیین محل قبل از عمل جراحی)، هر 24 ساعت 70 50 20 0 901650 #* به کارگیری روش ها و تکنیک های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت های کاردرمانی برای یک جلسه تا 30 دقیقه ای (شامل ارزیابی و درمان اسکلتی-عضلانی، یا حسی-حرکتی، یا ادراکی-شناختی، یا روانی- اجتماعی، ارزیابی عضلانی دستی اندام ها و تنه، اندازه گیری و گزارش میزان دامنه حرکتی اندام ها و تنه، توسعه مهارت های شناختی برای بالا بردن توجه و حافظه، روش های یکپارچگی حسی برای تقویت پردازش حسی و تحریک پاسخ سازگاری با نیازهای محیطی، موقعیت فضایی، آموزش برای ADL، آموزش فعالیت های خود مراقبتی، استفاده از روش های بازی درمانی در کودکان، فعالیت درمانی مستقیم (به کارگیری فعالیت های دینامیک برای بهبود عملکرد)، آموزش بازگشت فرد به جامعه یا کار، آموزش مدیریت منزل، آموزش حرکت با ویلچر، آموزش راه رفتن، آموزش هندلینگ بیمار یا خانواده وی، مداخلات کاردرمانی در ضایعات دست پس از جراحی، مداخلات کاردرمانی در بخش های بستری و سایر روش ها یا مدالیته های کاردرمانی) 2.5 1.5 1.0 0 901655 #* به کارگیری روشها و تکنیکهای کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیتهای کاردرمانی برای یک جلسه تا 45 دقیقه ای (شامل روشهای درمانی برای بهبود قدرت عضلانی، تحمل عضلانی، دامنه حرکتی و انعطاف پذیری به طور فعال و غیرفعال در اندام ها و تنه، بازآموزی عصبی عضلانی در فعالیتهای نشسته/ویا ایستاده مشتمل بر بهبود حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن و اصلاح پاسچر، حس عمقی و/یا افزایش هماهنگی حرکتی، به کارگیری گروه درمانی در کاردرمانی، آماده سازی برای وضعیت و سختی در کار (توانبخشی حرفه ای) - مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 3.5 2.0 1.5 0 901710 مشاوره و تدبیر تغذیه ای برای بیماران بستری شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی ها و عدم تحمل های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه های تغذیه ای جلسه اول هر دوره بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش های مراقبت ویژه (انواع بخش های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) 2.5 2.5 0.0 0 901711 مشاوره و تدبیر تغذیه ای برای بیماران بستری شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی ها و عدم تحمل های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه های تغذیه ای جلسه اول هر دوره بستری برای PhD تغذیه و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه MD-PhD (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش های مراقبت ویژه (انواع بخش های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) این کد برای بیش از سه مورد، مشابه سایر کدهای مشاوره (معادل 4.5 کا) قابل محاسبه و پرداخت است. 5.5 5.5 0.0 901744 تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری جلسات دوم به بعد بستری برای PhD تغذیه و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه MD-PhD (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشد) براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش های مراقبت ویژه(انواع بخش های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) 4.5 4.5 0 901745 تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری جلسات دوم به بعد بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشد) براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش های مراقبت ویژه(انواع بخش های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) 2.2 2.2 0 901768 #* خدمات طب ایرانی و مکمل سطح یک (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می گردد) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) 1.3 0.9 0.4 0 901775 #* خدمات طب ایرانی و مکمل سطح دو (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می گردد) (توسط دستگاه بدون نیاز به فعالیت ماساژور) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) 1.6 1.1 0.5 0 901785 #* خدمات طب ایرانی و مکمل سطح سه (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می گردد) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) 2.8 2.2 0.6 0 901795 # درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) یک یا دو ناحیه گرفتار از بدن بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل) 3.5 3.5 0 901800 # درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) بیش از دو ناحیه بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل) 5 5 0 901907 * ارائه خدمات جامع ویزیت و مشاوره در قالب کلینیک مشترک بین تخصصی(Joint Clinic) به ازای هر پزشک حاضر در جلسه (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی) 3.7 3.7 0 901940 انجام مشاوره برای بیماران بستری (علاوه بر سایر گروه های تخصصی در صورتی که پزشکان انواع بخش های ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد) 5.5 5.5 0 901945 مشاوره برای پزشک مدعو (در صورتی که پزشک از رشته های تخصصی شاغل در آن بیمارستان نباشد) 7 7 0 901946 معاینه و ارزیابی چشم پزشکی زیر بیهوشی عمومی، با یا بدون دستکاری کره چشم برای تعیین محدوده حرکات پاسیو چشم، یا سایر دستکاری های لازم برای تسهیل معاینات تشخیصی؛ کامل یا محدود 8 8 4 901948 ویزیت محدود اورژانس برای بیماران سطح 3 و 4 تریاژ (در بیمارستان های تک تخصصی با توجه به سطح بندی بیماران در صورت ویزیت توسط پزشکان متخصص مربوطه این کد قابل گزارش است) (ویزیت سایر گروه های تخصصی برابر ویزیت سرپایی قابل محاسبه و اخذ می باشد) 4 4 0 901949 ویزیت جامع بیمار در بخش اورژانس برای بیماران سطح 1 و 2 تریاژ (ویزیت بیماران سطح 5 تریاژ در اورژانس برابر ویزیت سرپایی است) (در بیمارستان های تک تخصصی با توجه به سطح بندی بیماران در صورت ویزیت توسط پزشکان متخصص مربوطه این کد قابل گزارش است) 6 6 0 901990 احیاء نوزاد: دادن تنفس با فشار مثبت و/یا ماساژ با فشار روی قفسه سینه در صورت نارسایی حاد تنفسی و یا قلبی (کد تعدیلی 63 با این کد قابل گزارش نمی باشد) 16 13 3 0 905005 # * مدیریت خدمات دارویی و پایش (کنترل) نسخ تجویزی برای بیماران بستری به ازای هر روز بستری با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ). 0.27 0.2 0.07 0 905010 # * نسخه پیچی سرپایی به ازای هر نسخه و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه . (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ). (این کد برای داروهای OTC قابل گزارش و اخذ نمی باشد) 0.27 0.2 0.07 0 970000 # ویزیت پزشکان عمومی 1.80 1.3 0.5 0 970005 # ویزیت دندان پزشکان عمومی 1.80 1.3 0.5 0 970010 # ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار 1.80 1.3 0.5 0 970015 # ویزیت پزشکان متخصص 2.50 1.8 0.7 0 970020 # ویزیت دندان پزشکان متخصص 2.50 1.8 0.7 0 970025 # ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD-PhD) 2.50 1.8 0.7 0 970030 # ویزیت پزشکان فوق تخصص 3.10 2.3 0.8 0 970035 # ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) 3.10 2.3 0.8 0 970040 # ویزیت پزشکان متخصص روان پزشکی 3.10 2.3 0.8 0 970045 # ویزیت پزشکان فوق تخصص روان پزشکی 3.60 2.7 0.9 0 970090 # ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی 3.60 2.7 0.9 0 970050 # ویزیت کارشناس ارشد پروانه دار 1.50 1.1 0.4 0 970055 # ویزیت کارشناس پروانه دار 1.25 0.9 0.35 0 970096 #* خدمات روانشناسی و مشاوره توسط کارشناسان ارشد پروانه دار 4.40 3.5 0.90 0 970097 #* خدمات روانشناسی و مشاوره توسط دکترای تخصصی پروانه دار 5.20 4.0 1.20 0 970098 +#* خدمات روانشناسی و مشاوره برای سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی 0.60 0.4 0.20 0 978000 +# ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از 15 سال تمام صرفا برای گروه تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان 0.65 0.5 0.15 0 978001 +# ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از 7 سال تمام، برای سایر گروه های تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص 0.65 0.5 0.15 0 978005 +# پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی 0.40 0.4 0.00 0 8- کدهای زیر مطابق جدول از فهرست خدمات کتاب ارزش نسبی حذف می شوند: کدملی ویژگی کد شرح کد توضیحات کل حرفه ای فنی ارزش پایه بیهوشی 801515 # اندازه گیری کمّی 1و25-هیدروکسی ویتامین D (1,25-Hydroxy Vitamin D) در سرم/پلاسما 1 0.1 0.9 0 805092 # PCR کیفی برای MTB 4.5 1 3.5 0 902010 # آماده سازی محلولهای تزریقی شیمی درمانی (حجیم و غیر حجیم) (Cytotoxic drugs compounding) (براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) 5 2 3 0 901792 #* زالو درمانی به ازای دو زالو با حداقل 30 دقیقه زمان ( هزینه لوازم مصرفی و زالو جداگانه قابل محاسبه و اخذ میباشد) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد تعرفه و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد تعرفه قابل محاسبه و اخذ می باشد) 2.25 2 0.25 0 901793 #*+ زالو درمانی به ازای هر زالوی اضافه (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد تعرفه و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد تعرفه قابل محاسبه و اخذ می باشد) 1 0.75 0.25 0 901794 #* لارو درمانی(Maggot therapy ) به ازای هر ناحیه 2.25 1.75 0.5 0 9- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1404 لازم الاجرا است. محمدرضا عارف معاون اول رئیس جمهور