تعمیم پوشش بیمه ای به (20) قلم داروی تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش های سرپایی و خدمات تعویض مفاصل و سی مورد اعمال جراحی شایع با اصلاحات و الحاقات بعدی

هیئت وزیران — 1389/08/30

تعمیم پوشش بیمه ای به (20) قلم داروی تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش های سرپایی و خدمات تعویض مفاصل و سی مورد اعمال جراحی شایع مصوب 1389,08,30 با اصلاحات و الحاقات بعدی هیأت وزیران در جلسه مورخ 1389/8/30‏بنا به پیشنهاد مشترک معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و به استناد مواد (8 ‏) و (10‏) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور - مصوب 1373 ‏- تصویب نمود: 1-‏ تعمیم پوشش بیمه ای به (20‏) قلم داروی تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش های سرپایی و خدمات تعویض مفاصل و سی مورد اعمال جراحی شایع (گلوبال) به شرح جداول سه گانه پیوست که تأیید شده به مهر (پیوست تصویبنامه هیأت وزیران) است، تعیین می گردد. 2- ‏هزینه فتوتراپی، معادل(9) واحد (K داخلی ) محاسبه می شود. محمدرضا رحیمی -‏ معاون اول رییس جمهور تعمیم پوشش و تغییر شرط تعهد بیمه پایه به برخی داروهای تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش های سرپایی و بستری دارو شرط تعهد بیمه پایه 1 آمپول آپی نفرین mg/ml/10ml 0.1 2 Gadodiamide287mg/Ml(0.5mmol/ml) تجویز توسط متخصص و ثبات قیمت در طی دوره زمانی یکساله پس از پوشش بیمه پایه 3 داروی حاجب iodixianol با دوزهای mg/mi.320mg/mi270 تجویز توسط متخصص و ثابت نگه داشتن قیمت طی یک دوره زمانی 2 ساله پس از پوشش بیمه پایه 4 Sodium chloride % 0.9 in 0.4/130 HYDROXyethylstarch % 6 Injaecthion تجویز توسط متخصص ویا بیمارستانی بودن 5 Tab.Azithromycin250mg ثابت نگه داشتن قیمت طی یک دوره زمانی 2 ساله پس از پوشش بیمه پایه 6 قلم آماده تزریق هورمون رشد pen(inj) somatrpin 5 mg 1.5ml تا سقف 920000 ریال مشروط بر تجویز توسط متخصص و تشکیل پرونده توسط بیمار 7 PATCH NITROGL YCERINE EXTENDED RELEASE5M24H.10MG/24H ثبات قیمت در طی دوره زمانی یکساله پس از پوشش بیمه بدنه 8 TAB.ADEFOVIR DIPIVOXIL10MG تجویز توسط متخصص و برای مبتلایان به هپاتیتB و ثبات قیمت در طی دوره زمانی یکساله پس از پوشش بیمه پایه 9 IOPAMIDOL300MG/ML50MI.370MG/ML50ML تجویز توسط متخصص و ثبات قیمت درطی دوره زمانی یک ساله پس از پوشش بیمه پایه 10 TAB.METERFORMIN HCL 1000 MG قیمت آن از دو برابر قیمت قرص 500 میلی گرمی بیشتر نشود 11 PFGINTERFERON ALF – 2A 180 MMG/ ML تجویز توسط متخصص و تأیید برای هپاتیتc و ثبات قیمت تا 2 سال و ارایه تخفیف 15% در صورت فروش بیش از 120000 عدد در سال 12 TAB.DELEAED REALSE VALPROATE SEMISODIUM 250MG (DIVAIProcx sodium) ثبات قیمت یکساله پس از پوشش بیمه پایه 13 DROP DORZOLAMIDE/TIMHLOL2.0.5% تجویز توسط متخصص چشم و ارایه تخفیف 3% در سال اول و ثبات قیمت در طی دوره زمانی یکساله پس از پوشش بیمه پایه 14 INJ.TIROFIBAN 250MCC/ML .50ML ارایه تخفیف 30% وثبات قیمت در طی دوره زمانی یکساله پس از پوشش بیمه پایه 15 تغییرINJ.FACTOR VII IMG .2MG INJ. FACTOR VII 1.2 MG. 204 MG 16 TAH .CARVEDIDLOL6.25.12.5MG ارایه تخفیف 30% و 25% به ترتیب برای قرص 25/6و 5/12 میلی گرم و ثبات قیمت در طی دوره زمانی یکساله پس از پوشش بیمه پایه 17 TAB.ACICLOVIR 800MG ثبات قیمت در طی دوره زمانی یکساله پس از پوشش بیمه پایه 18 CAP.ISOTERTINOINE10.20MG تجویز توسط متخصص و پس از تأیید فقط برای بیماران مبتلا به سرطان 19 TAB.CLOPIDOGREL75MG در کلیه استنت گذاری ها به مدت 12 ماه و تجویز توسط متخصص با تشکیل پرونده 20 CAP&TAB.RIVASTIGMINE1.5.3.405.6MG متخصص مغز و اعصاب، روانپزشکی و داخلی . ادامه تعهد سازمان ها/ صندوق های بیمه گر پایه نسبت به داروهای فوق، منوط به عدم افزایش غیر منطقی قیمت داروهای مذکور(بنا بر تشخیص و اعلام وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی)، در سال های آتی می باشد. ** چنانچه یکی از اشکال دارویی در فهرست تعهدات بیمه پایه موجود باشد، دوز یا شکل دارویی جدید آن دارو، پس از تصویب در شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور، جزو تعهدات سازمان ها/ صندوق های بیمه گر پایه خواهد بود. جدول تعمیم پوشش بیمه ای به خدمات تعویض مفاصل نام بیماری وضعیت تعهد بیمه پایه مفاصل مچ و سایر مفاصل شرایط پرداخت و سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه در خصوص هزینه های بیمارستانی و پروتز ( صرفاً در موارد عفونت و شکستگی) توسط شورایعالی بیمه خدمات درمانی کشور تعیین و ابلاغ می گردد و پس از تأمین اعتبار مربوطه قابل پرداخت می باشد . تعویض مفاصل لگن و زانو و شانه در موارد استئو آرتریت اولیه در تعهد بیمه های پایه نمی باشد . (در لگن ، زانو ، شانه ) استئو آرتریت ثانویه شامل: RA SLB AVN پرتس سایر انواع بیماری های گلوژن در مرحله اول فقط هزینه دستمزد جراح در تعهد قرار می گیرد و هزینه های بیمارستانی و هزینه پروتز پس از تعیین و ابلاغ سقف و شرایط پرداخت توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و تأمین اعتبار مربوطه قابل پرداخت می باشد . تعویض مفاصل لگن و زانو در موارد تومورهای نزدیک مفصل در مرحله اول فقط هزینه دستمزد جراح در تعهد قرار می گیرد و هزینه های بیمارستانی و هزینه پروتز پس از تعیین و ابلاغ سقف و شرایط پرداخت توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و تأمین اعتبار مربوطه قابل پرداخت می باشد . تعویض مفاصل لگن و زانو در موارد عفونت و شکستگی در مرحله اول فقط هزینه دستمزد جراح در تعهد قرار می گیرد و هزینه های بیمارستانی و هزینه پروتز پس از تعیین و ابلاغ سقف و شرایط پرداخت توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و تأمین اعتبار مربوطه قابل پرداخت می باشد جدول تعمیم پوشش بیمه ای به سی مورد اعمال جراحی شایع (گلوبال) ردیف نام عمل جراحی کد عمل 1 در آوردن سیم، پین، میخ، میل یا پلیت عمیق 80-206 2 شکستگی تنه رادیوس و اولنا بسته جااندازی با دستکاری 65- 255 3 شکستگی بسته یا باز انتهای پروگزیمال یاگردن فمور ،جا اندازی باز تثبیت داخلی با پروتز 36-272 4 آناستوموزمستقیم شریانی و وریدی درهرمحلی 21-368 5 آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی ،تشخیصی،مستلزم بستری 40-401 6 انسیزیون و درلاژ آبسه اپسکور کتال ، داخل جداری ، همراه با فیستولکتمومی زیر عضلانی 60-360 7 فیشرکتومی پا یا بدون اسفتکترتومی 00-462 8 فیستوکتومی زیر عضلانی مشکل یا متعدد 80-462 9 ترمیم فتق فمورال با السیزیون کشاله ران یک طرفه 50- 495 10 ترمیم فتق فمورال با السیزیون کشاله ران دو طرفه راجعه با هرروشی 55- 495 11 ارترولیتوتومی یک سوم فوقانی حالب 10- 506 12 اروترولیتوتومی یک سوم تحتانی حالب 30- 506 13 سیستواورتروسکوپی با فولگوراسیون و برداشتن تومورهای بزرگ مثانه 40- 523 14 سیستواورتروسکوپی مستقیم اورتروتومی داخلی 76- 524 15 سیستواورتروسکوپی با برداشتن سنگ حالب 40- 523 16 اکسیزیون واریکوسل با بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل ( عمل مستقل) 30- 555 17 پروستاتکتومی سوپراپوبیک یک یا دو مرحله ای 21- 558 18 دیلاتاسیون و کورتاژ برای خونریزی بعد از زایمان درهمان نوبت بستری شدن برای زایمان (عمل مستقل) 60-591 19 تراکلوپلاستی (عمل شیرود کار یا لش) 57-700 20 میومگتومی منفرد یا متعدد اکسیزیون تومور لیبرویید رحم از راه شکم ( عمل مستقل) 40- 581 21 هیسترکتومی ازراه واژن با کلبواورتروسیستوپکسی (روش مارشال مارچتی – گراتتر ) 67- 582 65- 582 60- 582 22 لاپاراسکوپی تشخیصی با یا بدون فولگوراسیون ضایعات تخمدان با یا بدون رفع چسبندگی ها و نمونه برداری و آسپیراسیون منفرد یا متعدد 83- 589 80- 589 82- 589 84- 589 85- 589 86- 589 87- 589 23 گرانیوتومی تجسسی بالای چادرینه اکسترادورال یا ساب دورال با یا بدون تخلیه فماتوم 12- 613 24 ترمیم پارگی قرنیه و یا اسکلرا سوراخ شده یا رزگسیون یا درجای خود قراردادن بافت یووآ 85- 652 25 اکسیزیون یا تغییر محل پتریجبوم با یا بدون گرافت 20- 654 26- 654 26 ترابکولگتومی خارجی 70- 661 27 گذاردن عدسی داخل چشمی بطور ثانویه به دنبال برداشتن عدسی 85- 669 28 اکسیزیون شالازیون مستلزم بستری شدن منفرد یا متعدد در یک یا بیش از یک پلک 00- 678 01- 678 05- 678 08- 678 29 داکریوسیستورینوستومی (ایجاد فیستول ملتحمه به بینی) 20- 687 30 میل زدن مجرای نازولاکریمال با یا بدون شستشو با یا بدون وارد کردن لوله و یا استنت مستلزم بیهوشی عمومی 20- 688 25- 688 30- 688 × وضعیت های تنقیحی