تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارویی به عهده سازمان های بیمه گر و تعیین لیست خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) با اصلاحات و الحاقات بعدی

مرجع رسمی — 1403/11/21

تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارویی به عهده سازمان های بیمه گر و تعیین لیست خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) مصوب 1403,11,21 با اصلاحات و الحاقات بعدی هیئت وزیران در جلسه 1403/11/21 به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (10) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373 تصویب کرد: 1- پیوند مغز استخوان، پیوند کلیه و کبد به صورت صددرصد (100 %) تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه قرار می گیرد و سهم بیماران بر عهده سازمان های بیمه گر پایه می باشد و بیماران هزینه ای (فرانشیز) برای خدمات مذکور پرداخت نخواهند کرد. 2- داروی دورنیزآلفا در بیماران مبتلا به سیستیک فیبروزیس (سی اف) براساس استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و با لحاظ سهم یارانه ارز ترجیحی و خودپرداخت (فرانشیز) مشابه سایر داروهای سرپایی تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد. 3- داروی الترومبوپگ برای بیماران ترومبوسیتوپنی تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد. 4- داروی ترکیبی ترولیدین، سیترات سدیم و هپارین به عنوان نوعی (کَندرلاک) به عنوان ششمین قلم برای بیماران دارای کاتتر موقت یا دائم به ازای هر جلسه دیالیز، براساس قیمت مصوب سازمان غذا و دارو به صورت صددرصد (100 %) تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه قرار می گیرد و سهم بیماران بر عهده سازمان های بیمه گر پایه می باشد. 5- کاشتنی (ایمپلنت )های شخصی سازی شده کاشتنی دائم فک، جمجمه و صورت به ترتیب با کد ایندکس های (11758)، (11759) و (11760) در سقف قیمت شاخص (ایندکس) های کاشتنی (ایمپلنت) های پیش ساخته به شرح جدول زیر تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد: کد ایندکس نام ایمپلنت های پیش ساخته کد ایندکس نام ایمپلنت های شخصی سازی شده 3588 ایمپلنت استخوانی فک و صورت و جمجمه مش دایروی 11758 ایمپلنت های شخصی سازی شده فک 3589 ایمپلنت استخوانی فک و صورت و جمجمه میکرو مش 11759 ایمپلنت های شخصی سازی شده جمجمه 293 ایمپلنت استخوانی فک و صورت و جمجمه مش مثلثی 11760 ایمپلنت های شخصی سازی شده صورت 6- برای بیماران متابولیک ارثی، تالاسمی، هموفیلی، اس ام اِی، سیستیک فیبروزیس (سی اِف) و بال پروانه ای (ای بی) هزینه های مرتبط با خدمات آزمایشگاهی غربالگری و تشخیص ژنتیک بیمار و ناقلین (احتمالی/قطعی) در خویشاوندان بیمار مطابق میزان خطر (ریسک) شناسایی شده در شجره نامه (براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)، رایگان و تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه قرار گرفت. این بند جایگزین جزء (الف) بند (3) تصویبنامه شماره 114901/ت60184هـ مورخ 1401/6/30 می گردد. 7- داروهای لیزینوپریل، بیزوپرولول، ترازوسین، اینداپامید و اپلرنون با خودپرداخت (فرانشیز) مشابه سایر داروها در بخش سرپایی و بستری برای بیماری فشار خون بالا براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد. تبصره - داروی آتنولول صرفاً در صورت تجویز توسط پزشکان متخصص، تحت پوشش بیمه های پایه می باشد. 8- کارگذاری دستگاه تحریک عصب واگ در بیماران صرع مقاوم به درمان (وی اِن اس) با رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و در مراکز ارائه خدمت بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه قرار گرفت. تبصره - سقف قیمت مورد تعهد دستگاه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می گردد. 9- دریچه های قلبی حیوانی (بیولوژیک) بدون بخیه، بر اساس استاندارهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و بر اساس قیمت (آی آرسی) در سامانه (آیمد) در مراکز مورد تأیید بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مورد تعهد قرار گرفت. تبصره - سقف قیمت مورد تعهد دریچه های قلبی (بیولوژیک) بدون بخیه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می گردد: 10- سهم یارانه ارزی ملزومات پزشکی به شرح فهرست زیر، از طریق سازمان های بیمه گر پایه و از محل منابع مربوطه پرداخت می گردد. تبصره 1- قیمت مورد تعهد و سهم یارانه ارزی توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور اعلام می گردد. تبصره 2- هرگونه افزایش، کاهش و یا تغییر در جدول زیر، توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور اعلام می گردد. ردیف کد ایندکس نام کالا ردیف کد ایندکس نام کالا 1 5 بالون کاردیووسکولار ان سی 36 1172 هندل بدون کارتریج استپلر لاپاروسکوپی خطی برشی 2 6 گایدوایر آنژیوپلاستی چهارده هزارم سی تی اُ 37 1176 چسب بخیه 3 82 کتتر امبولکتومی 38 1187 کتتر تشخیصی فمورال پریفرال 4 244 گایدینگ شیت فمورال 39 1694 مبدل فشار تکی (Single Pressure Transducer) 5 245 شیت فمورال بلند 40 1696 مبدل فشار تکی (Double Pressure Transducer) 6 623 وسیله بستن رگ بعد از آنژیو رادیال 41 2450 کتتر محیطی مرکزی (PICC) 7 664 گایدوایرآنژیوپلاستی چهارده هزارم اسپشیالیتی 42 2610 بسکت چندبار مصرف گرسپینگ (Basket) 8 665 گایدوایر آنژیوپلاستی سوپر استیف 43 2750 سرنگ بالون اینفلیتور پمپ بالون 9 666 گایدوایرآنژیوپلاستی هیدورفیلیک 35 هزارم 44 3318 نت پلی پکتومی 10 667 بالون کاردیووسکولار سی تی اُ 45 3331 کتتر آوسکو (Ovesco) 11 737 کتتر ورید مرکزی سی وی سی 46 3422 بسکت خروج سنگ چندبار مصرف 12 832 کیت بیوپسی بافت نرم 47 3441 کاشتنی های کف کاسه چشم 13 849 سوزن بیوپسی داخل استخوانی 48 3521 ست تخلیه زیر پوستی (Percutaneous (Drainage Set 14 852 سوزن بیوپسی آمینوسنتز 49 7023 کتتر ساکشن مسیر بسته 15 864 نازوفارنژیال ایروی 50 7028 انکورها قلاب های رباط مصنوعی جذبی بن کارت 16 871 لوله تراکئوستومی بدون کاف 51 7062 لوله برونشیال 17 897 کتترهای ادراری سوپراپوبیک 52 7063 کیت تراکئوستومی 18 898 کتتر بسکت 53 7150 سوزن ورس 19 901 هماچوری 54 7330 عامل حجم دهنده بافت اورولوژیک 20 902 کتتر سیستوستومی 55 7333 پروتز کاشتنی در آلت 21 926 نخ پلی گلیکونات 56 7465 پروب یک بار مصرف اکسی متر مغزی 22 927 نخ پلی گلاکیتن 57 7483 سوزن تزریق در مثانه 23 930 نخ پلی تترافلورو اتیلن 58 7727 تیوب داخلی(کانولا) لوله تراکئوستومی 24 931 نخ پلی بوتستر 59 7774 ست مصرفی اتوترانسفیوژن پروسس خون 25 932 نخ استیل ضد زنگ 60 7834 وسیله تثبیت کننده مش جراحی 26 936 نخ استیل ضد زنگ چند رشته ای 61 7890 سوزن ابلیشن 27 937 نخ پلی بوتستر چند رشته ای 62 8265 بالون گاستریک 28 1051 آسپیراسیون و ایریگیشن و جمع آوری تخمک 63 8675 سیستم های فیلتراسیون اسپرم 29 1082 استپلر حلقوی جراحی 64 8806 نازال کانولا دستگاه اکسیژن تراپی جریان بالا 30 1083 استپلر حلقوی هموروئید 65 9917 کتتر ترمال ابلیشن داخل رحمی 31 1087 استنت ادراری 66 9918 ست لوله رابط درمان مداوم جایگزینی کلیوی (CRRT) 32 1149 کارتریج استپلر خطی جراحی باز 67 9959 کتتر ادهیزیولایز رکز 33 1151 کارتریج استپلر خطی برشی جراحی باز 68 10321 سنسور اندازه گیری اکسیژن وریدی 34 1152 هندل به همراه کارتریج استپلر خطی برشی جراحی باز 69 6541 سوزن خونگیری 35 1153 کارتریج استپلر لاپاروسکوپی 11- ملزومات مصرفی پزشکی زیر تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد: ردیف کد ایندکس نام کالا ردیف کد ایندکس نام کالا 1 9442 استیمولاتور عصب واگ 12 6803 تروکار یک بار مصرف چشم 2 9444 قطعات یدکی استیمولاتور عصب واگ 13 6804 تروکار چند بار مصرف چشم 3 8805 ست مدارهای تنفسی دستگاه اکسیژن تراپی جریان بالا 14 11707 چند راهی عروق (منیفولد مصرفی قلب و عروق) 4 11409 اسپکلوم واژینال یکبار مصرف صرفاً برای ناباروری 15 7599 نازال پرونگ ان سی پپ 5 7600 نازال کانولا ان سی پپ 16 8653 نازال پرونگ ان سی پپ 6 6445 سرنگ انژکتور ماده حاجب آنژیوگرافی 17 8434 گاید تیبیا ای سی ال 7 8569 بالون ریوی 18 8438 گاید فمور پی سی ال 8 8570 گایدوایر ریوی 19 8437 گاید تیبیا پی سی ال 9 8435 گاید فمور ای سی ال 20 8137 بالون (مصرفی آندوسکوپی) 10 8162 پورت جایگذاری فیدینگ تیوب (Y Port) 21 8036 کتتر بایوپسی فورسپس 11 8172 تیوب مصرفی آندوسکوپی 22 3330 چسب هموستات 12- پانسمان های نوین مشروط به رعایت بندهای (الف) و (ب) به شرح زیر تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد: الف - تجویز برای بیماران بستری مبتلا به زخم بستر، زخم پای دیابتی و سوختگی سطح (2) و بالاتر. ب - بیماران سرپایی از طریق نسخه الکترونیک و پوشش بیمه ای در صورت ارائه در داروخانه برای بیماران مبتلا به زخم بستر، زخم پای دیابتی و سوختگی سطح (2) و بالاتر، در ادامه درمان بستری و تا (60) روز پس از ترخیص (حداکثر (10) عدد در ماه) ردیف کد ایندکس نام کالا ردیف کد ایندکس نام کالا 1 781 پانسمان های ضخیم عمیق 9 9511 پانسمان ترمیم کننده زخم های غیرفعال حفره ای 2 783 پانسمان های ضد باکتری 10 9513 پد پانسمان حذف بافت نکروزه 3 10424 پانسمان برییر کرم 11 7170 پانسمان محافظ استومی 4 788 پانسمان های تراکئوستومی 12 6865 پدهای پانسمان 5 789 پانسمان های آئورسل 13 10412 پانسمان فوق جاذب 6 8078 پانسمان آلژینات 14 11022 پانسمان کلاژن 7 9507 پانسمان جاذب ترشحات و بوی بد زخم 15 9777 فوم بندآورنده خون 8 9508 پانسمان جاذب ترشحات زخم 13- صندلی چرخ دار (ویلچر) مکانیکی (1964)، صندلی چرخ دار (ویلچر) الکتریکی (1965)، گام یار (واکر) (1973)، تشک مواج (1981) صرفاً برای بیماران دچار آسیب های مغزی نخاعی، آتروفی عضلات ناشی از بیماری های عضلانی و اسکلتی، صرفاً یک بار در طول عمر پوشش داده شود. 14- شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است سهم یارانه ارزی دارو و ملزومات مصرفی پزشکی مشمول بسته بیمه پایه و اقلام مورد حمایت ارزی را در سقف اعتبارات ابلاغی بازنگری و جهت اجرا در سامانه های مرتبط منعکس نماید. 15- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1404 لازم الاجرا است. محمدرضا عارف معاون اول رئیس جمهور