تصویب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال 1405 با اصلاحات و الحاقات بعدی

هیئت وزیران — 1404/12/25

تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال 1405 مصوب 1404,12,25 با اصلاحات و الحاقات بعدی هیئت وزیران در جلسه 1404/12/25 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند «الف» ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور - مصوب 1395- تصویب کرد: 1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال 1405 به شرح زیر تعیین می شود: الف - ارزش نسبی ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی خصوصی به شرح جدول ذیل تعیین می گردد: کد ملی ویژگی کد شرح خدمت - جزء حرفه ای - جزء فنی 970000 # ویزیت پزشکان عمومی 1.3 0.5 970005 # ویزیت دندان پزشکان عمومی 1.3 0.5 970010 # ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار 1.3 0.5 970015 # ویزیت پزشکان متخصص 1.8 0.7 970020 # ویزیت دندان پزشکان متخصص 1.8 0.7 970025 # ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD-PhD) 1.8 0.7 970030 # ویزیت پزشکان فوق تخصص 2.3 0.8 970035 # ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) 2.3 0.8 970040 # ویزیت پزشکان متخصص روان پزشکی 2.3 0.8 970045 # ویزیت پزشکان فوق تخصص روان پزشکی 2.7 0.9 970090 # ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی 2.7 0.9 970050 # ویزیت کارشناس ارشد پروانه دار 1.1 0.4 970055 # ویزیت کارشناس پروانه دار 0.9 0.35 978000 + # ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از 12 سال تمام، صرفا برای گروه تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان 1 0.3 978005 + # پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی 0.4 0 تبصره 1- کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت اضافه می گردد. تبصره 2- کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران، نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است. تبصره 3- کلیه مقاطع تحصیلی مندرج در بند «الف» در صورتی می توانند از تعرفه های مذکور استفاده نمایند که عنوان مربوط در پروانه مطب آن ها درج شده باشد. تبصره 4- کارشناسان ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار در صورتی می توانند از تعرفه های کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) استفاده نمایند که کارشناسی ارشد یا دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) ثبت شده آن ها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد. ب - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: 1- ضرایب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای ویزیت سرپایی) بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و هشتصد و پنجاه هزار (1,850,000) ریال محاسبه می شود. 2- ضریب ریالی جزء حرفه ای ویزیت سرپایی بر مبنای کای واحد معادل یک میلیون و چهل هزار (1,040,000) ریال محاسبه می شود. 3- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل یک میلیون و یکصد و پانزده هزار (1,150,000) ریال محاسبه می شود. تبصره- سهم پرداخت سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70%) رقم فوق می باشد. 4- ضرایب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی بجز ویزیت سرپایی بر مبنای کای واحد و معادل پنج میلیون و صد هزار (5,100,000) ریال محاسبه می شود. 5- ضرایب ریالی جزء فنی ویزیت سرپایی معادل چهار میلیون و چهارصد و پنجاه هزار (4,450,000) ریال محاسبه می شود. 6- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل سه میلیون و دویست و سی هزار (3,230,000) ریال محاسبه می شود. 7- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یک میلیون و هفتصد هزار (1,700,000) ریال محاسبه می شود. پ - سقف تعرفه های هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش خصوصی در سال 1405 به شرح جدول زیر است: (ارقام به ریال) ردیف نوع تخت درجه اعتباربخشی بیمارستان یک دو سه چهار 1 اتاق یک تختی 154,830,000 123,870,000 92,900,000 61,940,000 2 اتاق دو تختی 120,420,000 96,340,000 72,260,000 48,160,000 3 اتاق سه تختی و بیشتر 86,000,000 68,800,000 51,620,000 34,400,000 4 هزینه همراه 17,200,000 13,760,000 10,320,000 6,880,000 5 بخش نوزادان سالم 60,220,000 48,180,000 36,120,000 24,100,000 6 بخش نوزادان بیمار سطح دوم 129,000,000 103,200,000 77,430,000 51,600,000 7 بخش بیماران روانی حاد و مزمن 129,000,000 103,200,000 77,430,000 51,600,000 8 بخش بیماران سوختگی 258,030,000 206,420,000 154,820,000 103,200,000 9 بخش مراقبت های بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) 197,820,000 158,260,000 118,700,000 79,120,000 10 بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU) 197,820,000 158,260,000 118,700,000 79,120,000 11 بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی 154,820,000 123,860,000 92,880,000 61,940,000 12 بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه 309,620,000 247,700,000 185,780,000 123,840,000 13 بخش مراقبت های ویژه سوختگی 344,020,000 275,220,000 206,420,000 137,600,000 14 بخش کودکان 129,000,000 103,200,000 77,430,000 51,600,000 تبصره 1- هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (8) این جدول) معادل دوازده درصد (12%) تعرفه هتلینگ، در تخت های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4.2%)، در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (8.4 %) و در سایر بخش های این جدول معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه می گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. تبصره 2- به بیمارستان های درجه یک بخش خصوصی کشور اجازه داده می شود، حداکثر تا ده درصد (10%) تخت های خود را براساس استانداردهای ابلاغی و آئین نامه های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق یک تخته بخش های مربوط اداره نمایند. تبصره 3(اصلاحی 23ˏ02ˏ1405)- به هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش خصوصی مبلغ هفت میلیون (7,000,000) ریال اضافه می گردد. ت - تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش خصوصی: 1- تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه و براساس شناسنامه و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود. تبصره 1- سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد. تبصره 2- براساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحی ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر- مصوب 1396- مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (90%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد. تبصره 3- هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید، از بیمه و یا بیمار دریافت می گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی دریافتی بوپرونورفین (16) میلی گرم، متادون (24) سی سی و داروی تنتور اپیوم (17) سی سی به ازای هر بیمار در روز می باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می باشد. ۲- تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) در بخش خصوصی بر اساس میزان رشد تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ خواهد شد. تبصره 1- خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست. تبصره 2- تعرفه های درمان اعتیاد این تصویب نامه، معادل تعرفه مصوب بخش دولتی، از محل هزینه‎ های درمان اعتیاد براساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران، تحت پوشش می باشد. ث - تعرفه خدمات پرستاری در منزل در بخش خصوصی به شرح جدول پیوست که تایید شده به مهر دفتر هیئت دولت است، تعیین می شود. 2- سهم سازمان های بیمه گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خصوصی در کل کشور به شرح زیر تعیین می شود: الف – معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و بستری فوریت‎ های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده). ب – معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده). پ - به استناد آیین نامه اجرایی بند «ت» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران موضوع تصویب نامه شماره 111116/ت64360هـ مورخ 13/07/1404، سهم سازمان برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) برای دهک های یک الی سه، معادل هفتاد و پنج درصد (75%)، دهک های چهار الی شش معادل هفتاد درصد (70%) و دهک های هفت الی ده معادل شصت درصد (60%) تعرفه بخش دولتی تعیین می شود. تبصره 1- خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی و سرپایی فرویت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف ریالی پرداخت از جیب سالانه، برای دهک های یک الی سه معادل بیست درصد (20%)، دهک های چهار الی شش معادل بیست و پنج درصد (25%) و دهک های هفت الی ده معادل سی درصد (30%) می باشد. تبصره 2- سقف ریالی پرداخت از جیب بیمه شدگان بابت خدمات بسته بیمه پایه در دهک های مختلف پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان سالانه توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و با تایید سازمان برنامه و بودجه ابلاغ می گردد. 3- کلیه تعرفه های درج شده در این تصویب نامه به عنوان سقف تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی برای سال 1405 کل کشور می باشد. در هر استان کارگروهی متشکل از افراد زیر می توانند با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی اجتماعی، ظرف حداکثر یک ماه پس از ابلاغ این تصویب نامه، نسبت به تعیین تعرفه های تعدیل شده اقدام نمایند: الف - رئیس دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان ب - رئیس سازمان نظام پزشکی استان پ - نماینده استاندار ت - نماینده سازمان های بیمه گر پایه استان ث - نماینده بیمه مرکزی به عنوان نماینده بیمه های تکمیلی استان تبصره - در استان هایی که بیش از یک دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی وجود دارد، نماینده دانشگاه مرکز استان در کارگروه مذکور حضور خواهد یافت. 4- دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره برداری صادره از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد. 5- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1405 برای کلیه سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا است و کلیه قراردادهای مربوطه با مراکز و موسسات ارائه خدمت از تاریخ مذکور اصلاح می گردد. محمدرضا عارف معاون اول رئیس جمهور