تصویب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1405 با اصلاحات و الحاقات بعدی

مرجع رسمی — 1404/12/25

تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1405 مصوب 1404,12,25 با اصلاحات و الحاقات بعدی هیئت وزیران در جلسه 1404/12/25 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند «الف» ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور - مصوب 1395- تصویب کرد: 1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1405 به شرح زیر تعیین می شود: الف - ارزش نسبی ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی به شرح جدول ذیل تعیین می گردد: کد ملی ویژگی کد شرح خدمت - جزء حرفه ای - جزء فنی 970000 # ویزیت پزشکان عمومی 1.3 0.5 970005 # ویزیت دندان پزشکان عمومی 1.3 0.5 970010 # ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار 1.3 0.5 970015 # ویزیت پزشکان متخصص 1.8 0.7 970020 # ویزیت دندان پزشکان متخصص 1.8 0.7 970025 # ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD-PhD) 1.8 0.7 970030 # ویزیت پزشکان فوق تخصص 2.3 0.8 970035 # ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) 2.3 0.8 970040 # ویزیت پزشکان متخصص روان پزشکی 2.3 0.8 970045 # ویزیت پزشکان فوق تخصص روان پزشکی 2.7 0.9 970090 # ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی 2.7 0.9 970050 # ویزیت کارشناس ارشد پروانه دار 1.1 0.4 970055 # ویزیت کارشناس پروانه دار 0.9 0.35 978000 + # ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از 12 سال تمام، صرفا برای گروه های تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان 1 0.3 978005 +# پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی 0.4 0 تبصره 1- ضریب ریالی جزء حرفه ای ویزیت سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی معادل یک میلیون و چهل هزار (1/040/000) ریال تعیین می گردد. تبصره 2- کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت اضافه می گردد. تبصره 3- کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس جز (6) بند «الف» ماده (69) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403، نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ خواهد بود. ب - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: 1- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت (کای پایه) و ویزیت سرپایی (به استثنای خدمات مندرج در بند (2))، برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیرتمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکتری تخصصی (PhD)، معادل پانصد و پنجاه و سه هزار و پانصد (553,500) ریال تعیین می گردد. 2- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات توانبخشی شامل فیزیوتراپی، کاردرمانی، شنوایی شناسی، بینایی سنجی، گفتار درمانی و ارتوپدی فنی و طب فیزیکی (کدهای (900130 الی 900137)، (900417 الی 900430)، (900455 الی 900605)، (901255 الی 901295)، (901620 الی 901706) و (901795 الی 901810) کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت) و خدمات آزمایشگاهی تشخیصی طبی و ژنتیک (کدهای (800005 الی 806580) و (810000 الی 881006) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیرتمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکتری تخصصی (PhD)، معادل هفتصد و نود هزار (790/000) ریال تعیین می گردد. 3- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به شرح زیر تعیین می شود: - ردیف ضریب ریالی - - جزء حرفه ای مبلغ (ریال) سهم سازمان های بیمه گر پایه مبلغ (ریال) سهم بیمار 1 کلیه خدمات در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) و همچنین اقدامات در پرونده‌ ای با اقامت کمتر از شش ساعت (بر اساس خدمات ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور) برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی 1,794,650 55,350 2 کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش سرپایی و سرپایی فوریت‌های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی 1,684,000 166,000 تبصره 1- سهم سازمان های بیمه گر پایه و سهم بیمار برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی متناسب با درصدهای تعیین شده در بند (2) این تصویب نامه تعیین می گردد. تبصره 2- پرداخت به اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و دکتری تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی براساس آیین نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت جغرافیایی، موضوع تصویب نامه شماره 56728/ت 59073هـ مورخ 02/06/1400 و اصلاحات بعدی آن تعیین می گردد. 1 - ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی تمام وقت جغرافیایی معادل یک میلیون و یکصد و پنجاه هزار (1,150,000) ریال محاسبه می شود. تبصره 1- سهم پرداخت سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70%) رقم مذکور می باشد. تبصره 2- در مراکز دولتی، ضریب ریالی جزء حرفه ای دندانپزشکان غیرتمام وقت پنجاه درصد (50%) رقم فوق می باشد. 2 - ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت و ویزیت سرپایی (به استثنای خدمات مندرج در بند (6)) معادل یک میلیون و یکصد و چهل هزار (1,140,000) ریال محاسبه می شود. 3 - ضریب ریالی جزء فنی خدمات آزمایشگاهی تشخیصی طبی و ژنتیک (کدهای (800005 الی 806580) و (810000 الی 881006) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت)، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و ششصد و سی هزار (1,630,000) ریال محاسبه می شود. 4 - ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل یک میلیون و دویست و چهل هزار (1,240,000) ریال محاسبه می شود. 5 - ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یک میلیون و هفتصد هزار (1,700,000) ریال محاسبه می شود. پ - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال 1405، به شرح جدول زیر است: (ارقام به ریال) ردیف نوع تخت درجه اعتباربخشی بیمارستان یک دو سه چهار 1 اتاق یک تختی 34,400,000 27,520,000 20,660,000 13,760,000 2 اتاق دو تختی 25,800,000 20,640,000 15,480,000 10,320,000 3 اتاق سه تختی و بیشتر 17,200,000 13,760,000 10,320,000 6,880,000 4 هزینه همراه 3,870,000 3,100,000 2,320,000 1,550,000 5 بخش نوزادان سالم 8,620,000 6,880,000 5,160,000 3,460,000 6 بخش نوزادان بیمار سطح دوم 17,200,000 13,760,000 10,320,000 6,880,000 7 بخش بیماران روانی (حاد و مزمن) 25,800,000 20,640,000 15,480,000 10,320,000 8 بخش بیماران سوختگی 60,720,000 48,570,000 36,430,000 24,290,000 9 بخش مراقبت های بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) 39,900,000 31,940,000 23,940,000 15,960,000 10 بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU) 39,900,000 31,940,000 23,940,000 15,960,000 11 بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی 31,300,000 25,040,000 18,780,000 12,520,000 12 بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه 79,830,000 63,860,000 47,900,000 31,940,000 13 بخش مراقبت های ویژه سوختگی 87,770,000 70,230,000 52,670,000 35,110,000 14 بخش کودکان 25,800,000 20,640,000 15,480,000 10,320,000 تبصره 1- هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (8) این جدول) معادل دوازده درصد (12%) تعرفه اقامت (هتلینگ)، در تخت های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4.2%)، در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (8.4 %) و در سایر بخش های این جدول معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه می گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. تبصره 2- پرداخت سازمان های بیمه گر برای ردیف های (1) و (2) جدول موضوع این بند، بر مبنای تعرفه اقامت (هتلینگ) اتاق سه تختی و بیشتر (ردیف (3) جدول مذکور) خواهد بود. تبصره 3(اصلاحی 23ˏ02ˏ1405)- به هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی مبلغ هفت میلیون (7,000,000) ریال اضافه می گردد. سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران براساس بند (2) این تصویب نامه محاسبه می گردد و مابه التفاوت آن توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت می گردد. تبصره 4- به دانشگاه های علوم پزشکی کشور اجازه داده می شود، حداکثر تا بیست درصد (20%) مجموع تخت های بیمارستان های درجه یک تابعه آن دانشگاه را براساس استانداردهای ابلاغی و آیین نامه های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه های بخش خصوصی اداره نمایند. ت - در راستای اجرای بند «ت» ماده (70) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403، دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور می تواند تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع از جمله خدمات مرتبط با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را به شیوه پرداخت موردی (گلوبال)، تعیین و ابلاغ نماید و برای خدمات گلوبال موجود، تعرفه جدید براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه محاسبه و ابلاغ نماید. ث - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار): 1- سرانه پزشک خانواده در سال 1405 در برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع (نسخه 03) در 64 شبکه بهداشتی و درمانی منتخب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای مناطق شهری (برای تیم پزشکی خانواده شامل یک پزشک و دو مراقب سلامت به همراه هزینه های جاری و سربار) معادل یک میلیون (1,000,000) ریال و برای مناطق روستایی براساس جمعیت تحت پوشش (با اعمال استحقاق سنجی بیمه ای) معادل پانصد و هشتاد هزار (580,000) ریال تعیین می گردد. مابه التفاوت بار مالی از سرانه بسته مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه از محل منابع عمومی تامین می گردد. 2 سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال 1405 برای پزشکان معادل هفتصد هزار (700,000) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران (نسخه 02) تعیین می شود. تبصره- در صورت اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (نسخه 03) در دو استان فارس و مازندران، سرانه پرداختی در مناطق شهری و روستایی این دو استان نیز معادل سرانه در نظر گرفته شده در این برنامه خواهد بود. 3- سرانه اجرای برنامه پزشکی خانواده روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر در سایر مناطق غیرمشمول برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (نسخه 03) براساس تفاهم نامه سالانه پزشکی خانواده روستایی فی مابین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می شود. 4- به استناد بند «پ» ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران، هزینه های برقراری نظام ارجاع در مناطقی که مشمول نظام ارجاع می باشند، به شرح ذیل تعیین می شود: الف - هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می باشند، برای پزشکان متخصص/ فوق تخصص بخش دولتی و بخش خصوصی معادل صد درصد یک ویزیت پایه متخصص/فوق تخصص دولتی؛ کدهای (979000 الی 979030) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود. ب - هزینه های اجرایی خدمات بستری بابت هزینه ثبت، هماهنگی پذیرش، کنترل رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند در مراکز معادل ضریب ریالی جز حرفه ای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به ازای هر بار بستری؛ کد (979060) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود. پ - هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می باشند، در بخش اورژانس بیمارستانی معادل معادل پنجاه (50%) درصد تعرفه ویزیت پزشک عمومی بخش دولتی؛ کد (979070) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود. ت - هزینه های اجرایی بابت هزینه ثبت، هماهنگی پذیرش، کنترل رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند برای کلینیک های ویژه تخصصی معادل پنجاه (50%) درصد تعرفه ویزیت پزشک عمومی دولتی در ازای هر مراجعه سرپایی به کلینیک تخصصی؛ کد (979080) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می شود. ث- بار مالی اجرای این بند از محل منابع مالی مربوط مطابق قانون بودجه سنواتی و از طریق سازمان های بیمه گر پایه تامین می شود. ج - تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتی در سال 1405: 1- تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه و براساس شناسنامه و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود. تبصره 1- سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد. تبصره 2- براساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحی ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1396- ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (90%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد. تبصره 3- هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید، از بیمه و یا بیمار دریافت می گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (16) میلی گرم، متادون (24) سی سی و داروی تنتور اپیوم (17) سی سی به ازای هر بیمار در روز می باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می باشد. تبصره 4- تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال 1405 ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد براساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود. 2- تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتی بر اساس میزان رشد تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ خواهد شد. تبصره- خدمات ارائه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست. 2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1405 به شرح زیر تعیین می شود: 1- 2 - خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی برای شهرهای غیرمشمول برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع: الف - در راستای اجرای بند «ج» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403، خودپرداخت (فرانشیز) کلیه خدمات بستری و خدمات بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور، رزمندگان معسر و زنان سرپرست خانوار معسر در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر تعیین می گردد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (100%) تعرفه دولتی را برای خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) پرداخت نمایند. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش بیمه پایه که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت می گردد. ب - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای بیمه شدگان کلیه دهک های درآمدی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه معادل ده درصد (10%) تعیین می گردد. سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه برای بیمه شدگان مذکور معادل نود درصد (90%) می باشد. به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده می شود در راستای اجرای بند «ج» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403 برای دهک های درآمدی یک تا پنج، و در سقف منابع مالی مصوب خود، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه را تا نود و هشت درصد (98%) افزایش دهند. خودپرداخت (فرانشیز) در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای این گروه ها دو درصد (2%) می باشد. پ - به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده می شود سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای بیمه شدگان بالای 65 سال و بازنشستگان بدون شرط سنی، معلولین و بیماران فوتی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه در سقف منابع مالی مصوب خود، تا صد درصد افزایش دهند. خودپرداخت (فرانشیز) در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای این گروه ها صفر درصد (0%) می باشد. ت - خودپرداخت (فرانشیز) بیماران خاص و صعب العلاج برای مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر و مددجویان سازمان بهزیستی کشور، برای دارو و خدمات سرپایی مرتبط با بسته بیماری های مذکور در مراکز دولتی دانشگاهی، رایگان خواهد بود و صد درصد (100%) هزینه مربوطه براساس تعرفه دولتی توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می گردد. ث - خودپرداخت (فرانشیز) هزینه کلیه خدمات بستری و بستری اورژانس (دارای پرونده)، و همچنین بستری های دارای پرونده با اقامت کمتر از شش ساعت (به استثنای دارو) بیماران مبتلا به سرطان (نشان دار در قالب سامانه های الکترونیکی) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر می باشد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند هزینه های خدمات تشخیصی، درمانی و توانبخشی این بیماران و همچنین مراقبت های پیگیری را معادل 100 درصد تعرفه دولتی برای کلیه خدمات بسته بیمه پایه پرداخت نمایند. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) در صورت تامین بار مالی مورد نیاز از محل منابع تعیین شده در بودجه سنواتی (صندوق بیماران خاص و صعب العلاج) توسط سازمان های بیمه گر پایه تامین می شود. ج - به استناد آیین نامه اجرایی بند «ت» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران موضوع تصویب نامه شماره 111116/ت64360هـ مورخ 1404/07/13، سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) برای دهک های یک الی سه، معادل بیست و پنج درصد (25%)، دهک های چهار الی شش معادل سی درصد (30%) و دهک های هفت الی ده معادل چهل درصد (40%) تعیین می شود. تبصره 1- خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی و سرپایی فرویت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف ریالی پرداخت از جیب سالانه، برای دهک های یک الی سه معادل بیست درصد (20%)، دهک های چهار الی شش معادل بیست و پنج درصد (25%) و دهک های هفت الی ده معادل سی درصد (30%) می باشد. تبصره 2- سقف ریالی پرداخت از جیب بیمه شدگان بابت خدمات بسته بیمه پایه در دهک های مختلف پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان سالانه توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و با تایید سازمان برنامه و بودجه ابلاغ می گردد. چ - در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب 1402، فرانشیز کلیه خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) شیرخواران و کودکان زیر هفت سال و غربالگری نوزادان در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر می باشد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (100%) تعرفه دولتی برای خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) را پرداخت نمایند. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) تحت پوشش بیمه های پایه می باشد. ح - به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده می شود براساس منابع مالی مصوب، کودکان، بستری های طولانی مدت در بخش های مراقبت ویژه، بیماران خاص و صعب العلاج و برای بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی در شهرهای فاقد مراکز ملکی نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند. 2- 2 - خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی برای شهرهای مشمول برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع: 1- 2- 2 - خودپرداخت (فرانشیز) در 64 شبکه بهداشتی درمانی منتخب در شهرستان های مجری دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (نسخه 03): الف - خودپرداخت (فرانشیز) بیمار در مراجعه به پزشک خانواده در 64 شبکه بهداشتی و درمانی منتخب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بابت ویزیت تا چهار مراجعه اول در طول سال رایگان و از مراجعه پنجم به بعد تا پنجاه درصد (50%) تعرفه دولتی (حداقل 30 درصد) حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور خواهد بود. معادل خودپرداخت بیمار از سرانه پرداختی سازمان های بیمه گر پایه کسر خواهد شد. تبصره- ویزیت های پزشک خانواده برای بیماران مزمن با رعایت استانداردها و راهنماهای بالینی ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی براساس فهرست مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور در طول سال رایگان خواهد بود. ب - خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع در بستر شبکه ارائه خدمت، صفر تعیین می گردد. بیمه های پایه تعهدی پس از شش ماه از استقرار کامل برنامه در هر شهرستان بابت پرداخت خارج از شبکه ارائه خدمت برای بستری ندارند. سهم فرانشیز در مهلت شش ماهه در مراجعات خارج از نظام ارجاع تا بیست درصد (20%) (حداقل ده درصد) حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. منظور از شبکه ارائه خدمت مراکز دولتی، مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی و سایر مراکز غیردولتی طرف قرارداد در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع می باشد. پ - مراکز ارائه خدمات بهداشتی و درمانی سرپایی شامل ویزیت، پاراکلینیک، دارو و سایر خدمات سرپایی وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی و همچنین مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی مکلفند ظرفیت سرپایی موجود خود را جهت پاسخگویی به بیماران ارجاعی سرپایی به طور کامل فعال نمایند. در صورت نیاز به همکاری و خرید خدمت از سایر بخش های غیردولتی (عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی) خودپرداخت بیمار برای مراجعات مذکور در قالب نظام ارجاع معادل پانزده درصد (15%) تعرفه بخش دولتی می باشد و مابه التفاوت بر عهده سازمان های بیمه گر پایه خواهد بود. مابه التفاوت بار مالی بیش از تعرفه دولتی برای خرید خدمت از بخش غیردولتی از محل منابع عمومی تأمین و در اختیار سازمان های بیمه گر پایه قرار می گیرد. ت - سهم سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات سرپایی در مراجعات خارج از نظام ارجاع به مدت 6 ماه پس از آغاز برنامه، معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه بخش دولتی تعیین می گردد. پس از گذشت شش ماه سهم سازمان های بیمه گر پایه برای بیماران نشاندار مزمن، مادران باردار و نوزادان، شیرخواران و کودکان زیر 7 سال تا پنجاه درصد (50%) تعرفه بخش دولتی و برای سایر بیماران تا صفر درصد حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. تبصره – خودپرداخت ( فرانشیز) بیماران خاص، نادر و صعب العلاج برای دریافت خدمات سرپایی مرتبط با بیماری خود در بستر شبکه ارائه خدمت صفر می باشد. ث - خدمات اورژانس از فرایند ارجاع مستثنی می باشد و خودپرداخت در بستر شبکه برای خدمات بستری اورژانس در سطح بندی (تریاژ) سطوح (1 الی 3) رایگان تعیین می گردد و سهم سازمان های بیمه گر پایه برای تریاژ سطوح (4 و 5) تا 6 ماه پس از آغاز برنامه، معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه بخش دولتی تعیین می گردد. برای سطوح (4 و 5) تریاژ پس از گذشت شش ماه خودپرداخت تا صد درصد (100%) تعرفه حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. ج - در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، خودپرداخت بیمه شدگان تحت پوشش بیمه های تکمیلی که همه یا بخشی از منابع مالی آن ها از طریق دولت تامین می شود؛ براساس مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. چ - خودپرداخت بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی در صورت مراجعه به مراکز ملکی سازمان به مدت شش ماه پس از آغاز برنامه مطابق با شرایط فعلی (رایگان) خواهد بود. پس از گذشت شش ماه، میزان خودپرداخت به پیشنهاد سازمان تامین اجتماعی به تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیات وزیران خواهد رسید. ح - در صورت مراجعه بیمه شدگان بیمه سلامت به مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی و در قالب نظام ارجاع، فرانشیز خدمات بستری صفر و برای خدمات سرپایی سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیمار معادل پانزده درصد (15%) تعرفه بخش دولتی می باشد. مابه التفاوت تا تعرفه عمومی غیردولتی با تامین مالی از طریق دولت بر عهده سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود. خ - ویزیت و مشاوره از راه دور صرفاً در بستر برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، مطابق «آیین نامه ویزیت و مشاوره از راه دور حرف پروانه دار نظام پزشکی» ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه قرار گرفت. د - بسته خدمات سلامت دهان و دندان، تغذیه و سلامت روان در قالب برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری و روستایی به طور یکسان به جمعیت مشمول ارائه می گردد. بار مالی این بند از محل منابع عمومی تامین و به سازمان های مرتبط ابلاغ می گردد. 2- 2- 2 - خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری (نسخه 02) و روستایی در سایر شهرستان ها: الف - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران (نسخه 02) در قالب نظام ارجاع صفر و برای خدمات سرپایی معادل پانزده درصد (15%) تعیین می شود. مابه التفاوت خود پرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (10%) برای خدمات بستری و تا سی درصد (30%) برای خدمات سرپایی بر عهده سازمان های بیمه گر پایه می باشد. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) برای موارد بستری بر عهده ی سازمان های بیمه گر پایه است. ب - سهم خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران (نسخه 02) و برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر (در شهرستان هایی که مشمول نسخه (03) نمی باشند)، برای معاینه (ویزیت) سرپایی معادل سی درصد (30%) تعرفه دولتی و برای دارو و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) تجویزی معادل پانزده درصد (15%) تعیین می گردد. پ - سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران، معادل ده درصد (10%) تعرفه همان بخش تعیین می گردد و نود درصد (90%) باقیمانده بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت می شود. ت - سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای سطح یک برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در صورت مراجعه به سایر مراکز خدمات جامع سلامت، برای معاینه (ویزیت) به میزان صد درصد (100%) تعیین می گردد. ث - سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در خارج از مسیر ارجاع، برای معاینه (ویزیت) سرپایی، دارو و سایر خدمات سرپایی به میزان صد درصد (100%) می باشد. ج - سهم خودپرداخت (فرانشیز) معاینه (ویزیت) دندانپزشک جهت بیمه شدگان تحت پوشش صندوق روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، صفر تعیین می گردد. چ - خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای بیمه شدگان تحت پوشش صندوق روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در گروه های هدف (کودکان زیر (14) سال و مادران باردار و شیرده) صفر و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (30%) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه های موضوع این تصویب نامه می-باشد. تبصره- به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اجازه داده می شود، صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در مراکز جامع خدمات سلامت انجام می شوند، نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نماید. 3- با عنایت به راهبردی و حیاتی بودن خدمات پیوند اعضاء (کلیه، کبد، مغز استخوان، روده، پانکراس، قلب و ریه) و به منظور تشویق پزشکان جهت افزایش کمی و کیفی اعمال پیوند مذکور، ضرایب ریالی جزء حرفه ای خدمات پیوند برای پزشکان غیرتمام وقت معادل پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی قابل محاسبه و پرداخت است. منابع مالی مورد نیاز از محل منابع صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج تامین می گردد. 4- تعرفه خدمات پزشکی و پرستاری در منزل در بخش دولتی معادل شصت درصد (60%) تعرفه خدمات مذکور در بخش خصوصی تعیین می شود. 5- در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب 1402، سازمان های بیمه گر پایه با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداری مبتنی بر برنامه های ابلاغی سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت یاد شده ارسال نمایند. 6- دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً مشمول مراکز وابسته به دانشگاه ها/دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد. 7- کلیه خدمات تحت پوشش (بسته خدمتی) و تغییرات در خود پرداخت بیماران در قالب و از محل صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج پس از تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور و سازمان برنامه و بودجه کشور توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می گردد. 8- به منظور تعادل منابع و مصارف و مدیریت بهینه هزینه سازمان های بیمه گر پایه، شورای عالی بیمه سلامت مکلف است حداکثر تا پایان فروردین ماه 1405 نسبت به بررسی و تهیه بسته عملیاتی اجرای راهبردهای زیر اقدام نماید: ردیف - عنوان راهبرد 1 بررسی پوشش بیمه ای نسخ زیر مبلغ یک میلیون ریال ( بصورت فرانشیز ابتدائی) 2 بررسی پوشش بیمه ای داروهای OTC برای کلیه گروه های سنی 3 بررسی پوشش بیمه ای ویزیت سرپایی و کلیه خدمات پاراکلینیک در مراجعه خارج از نظام ارجاع برای 64 شهرستان مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع 4 بررسی پوشش بیمه ای داروهای آنتی بیوتیک خوراکی و تزریقی در بخش سرپایی 5 بررسی پرداخت خسارت متفرقه بستری و سرپایی در مراجعات به بخش دولتی و غیردولتی غیرطرف قرارداد 6 بررسی یارانه های کم اثر در دارو و لوازم مصرفی پزشکی ارزان قیمت 7 بررسی شفافیت و کشف قیمت کالاهای سلامت محور در قالب مدیریت تجمعی خرید 8 بررسی ایجاد زیرساخت برای خرید مبتنی بر مسیرهای بالینی (برای 15 راهنمای بالینی) در قالب نسخ الکترونیکی 9 بررسی پوشش بیمه ای خدمات تجویزی توسط پزشکان غیرطرف قرارداد (به استثنای دارو) 10 بررسی اندیکاسیون های داروی پمبرلیزومب برای بیماران جدید و اعمال کنترل های بیمه ای مرتبط 11 بررسی پوشش بیمه ای انواع سرم و آهن تزریقی در بخش سرپایی 12 بررسی سقف گذاری پوشش خدمات پاراکلینیک به استثنای بیماران نشان دار و نظام ارجاع (یک مراجعه بر حسب نوع سرفصل خدمت) 13 بررسی اجرای طرح تشویقی کاهش هزینه نسخ دارو و پاراکلینیک (پرداخت مشوق به پزشکان در ازای تجویز منطقی و مدیریت هزینه) 14 بررسی پوشش بیمه ای خدمات آزمایش اندازه گیری ویتامین D و سنجش تراکم استخوان 15 بررسی اصلاح فرایند تصمیم گیری تعیین بسته خدمت و خودپرداخت در صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج 9- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1405 لازم الاجرا است. محمدرضا عارف معاون اول رئیس جمهور