تصویب نامه در خصوص نرخ حق بیمه سلامت خانوار مطابق ماده (73) (قانون برنامه پنجساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403) با اصلاحات و الحاقات بعدی

مرجع رسمی — 1404/12/25

تعیین نرخ بیمه سلامت خانوار مطابق ماده 73 قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1404,12,25 با اصلاحات و الحاقات بعدی هیئت وزیران در جلسه 1404/12/25 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند «الف» ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب 1395 و قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373 تصویب کرد: 1- نرخ حق بیمه سلامت خانوار مطابق ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403 به شرح زیر است: الف - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی أخذ می گردد. ب - حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری: 1- حق بیمه درمان خانوار کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته، مستمری بگیر و وظیفه بگیر مشترک صندوق بازنشستگی کشوری و لشکری معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می شود: 1-1- بیمه شده شاغل، بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران دو درصد (2%)، 1- 2 - دستگاه اجرایی دو درصد (2%). 1- 3 - مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه در ردیف های مربوط به سازمان بیمه گر. تبصره- حق بیمه درمان سهم بیمه شده خانوارهای بازنشسته، مستمری بگیر و وظیفه بگیر تحت پوشش صندوق بازنشستگی کشوری و لشکری، مستقیماً توسط صندوق بازنشستگی ذی ربط، براساس ضوابط از حقوق بیمه شده کسر و به سازمان بیمه گر حسب مورد پرداخت می گردد. 2- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری شاغل دستگاه هایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی نمایند (پرداخت حقوق و دستمزد از طریق خزانه صورت نمی پذیرد)، سهم بیمه شده دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و سهم دستگاه اجرایی پنج درصد (5%) حقوق مبنای کسور می باشد. 3- حق بیمه درمان خانوارهای بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر تحت پوشش سایرصندوق های بازنشستگی به غیر از سازمان تامین اجتماعی، سهم بیمه شده دو درصد (2%) و سهم دستگاه اجرایی پنج درصد (5%) حقوق مبنای کسور می باشد. 4- همه اقلام حقوق و مزایای مستمر به هر یک از بیمه شدگان، مشمول کسر حق بیمه درمان پایه خواهد بود. در صورتی که کارکنان کشوری، لشکری و همسر ایشان، هر دو یا یکی از آنها مشمول هر کدام از وضعیت های اشتغال، بازنشستگی، وظیفه بگیری یا مستمری بگیری باشند هر دو مشمول پرداخت حق بیمه درمان براساس ضوابط سازمان بیمه گر پایه خواهند بود. 5- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری در صورت حدوث شرایط موضوع ماده (6) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب 1395 با اصلاحات بعدی، می توانند با پرداخت هفت درصد (7%)، دو برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، به صندوق ذی ربط بیمه درمان پرداخت نمایند. 6- حق بیمه افراد تبعی درجه دو (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می گردد. 7- حق بیمه افراد تبعی درجه سه (3) صندوق بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب به علاوه دو نهم (9/2) به ازای هر وابسته تبعی درجه سه (3) تعیین می گردد. 8- شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد، تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود. 9- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (2) سازمان بیمه سلامت ایران و تبعی درجه سه (3) سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، براساس ضوابط جاری هر سازمان بیمه گر بلامانع است. 10- فرزندان کارکنان دولت تبعی درجه دو (2) مبتلا به بیماری خاص و نادر، تا زمان اشتغال یا ازدواج، در قالب تبعی درجه یک (1) تحت پوشش بیمه قرار می گیرند. 11- حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه (سربازان) و عائله درجه یک (1) ایشان مطابق با سرانه مصوب به ازای هر نفر در ماه تعیین می شود، که یک پنجم آن توسط فرد مشمول و مابقی توسط دولت تأمین می شود. پ - حق بیمه خانوارهای روستاییان، عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار(20000) نفر معادل هفت درصد (7%) حداقل دستمزد مشمولین قانون کار، تعیین می شود که بر مبنای بند (الف) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403 (با اعمال آزمون وسع) در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می گردد. تبصره- پوشش بیمه ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار (20.000) نفر که بر اساس آخرین تقسیمات مصوب وزارت کشور طی سنوات مختلف به بالاتر از بیست هزار (20.000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از بیست هزار (20.000) نفر ملحق شده اند، در قالب صندوق بیمه ایرانیان سازمان بیمه سلامت ایران صورت می گیرد. ت - حق بیمه مشمولین بیمه ایرانیان: 1- حق بیمه این گروه که مشمول افراد فاقد پوشش بیمه ساکن در شهرهای با جمعیت بیش از بیست هزار(20000) نفر می باشد، معادل سرانه مصوب بیمه خدمات درمانی در ماه تعیین می گردد؛ سهم بیمه شدگان از میزان حق بیمه براساس آیین نامه اجرایی بند (الف) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران و تبصره بند مذکور (موضوع پوشش بیمه پایه برای تمامی جمعیت کشور و نحوه دریافت مطالبات سازمان بیمه سلامت ایران) موضوع تصویب نامه شماره 45507/ت 63815 هـ مورخ 1404/03/04 برای دهک های یک تا پنج رایگان؛ دهک شش چهل درصد (40%)، دهک هفت پنجاه درصد (50%)، دهک هشت شصت درصد (60%)، دهک نه هفتاد درصد (70%) و دهک ده صد درصد (100%) می باشد. تبصره 1- مابه التفاوت تا صد‍ درصد (100%) حق بیمه، از محل منابع مالی مصوب سازمان بیمه سلامت ایران تامین می گردد. تبصره 2- صد درصد (100%) نرخ حق بیمه خدمات درمانی برای کلیه بیماران خاص و نادر تحت پوشش صندوق بیمه ی ایرانیان سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می گردد. فهرست این بیماری ها توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. 2- پوشش بیمه مادران باردار، مادران شیرده تا دو سال پس از زایمان با یا بدون کودکان زیر پنج سال، بر اساس ماده (7) ضوابط پوشش بیمه ای خدمات درمان ناباروری و پوشش بیمه ای مراقبت های دوران بارداری موضوع تصویب نامه شماره 91352 /ت 59978هـ مورخ 1401/05/30 براساس ارزیابی وسع، در صورت درخواست متقاضی بدون رعایت شرط خانوار امکان پذیر خواهد بود. تبصره– منظور از ارزیابی وسع، بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه خدمات درمانی براساس پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان است. 3- سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است زمینه پرداخت حق بیمه به صورت دوره ای به درخواست بیمه شدگان را فراهم نمایند. ث - حق بیمه خانوارهای سایر اقشار: 1- نرخ حق بیمه خدمات درمانی برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بیمه شدگان حرفه ها و مشاغل آزاد و سایر موارد، متناسب با گروه های درآمدی، معادل هفت درصد (7%) درآمد سرپرست خانوار، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت و در صورت عدم امکان تعیین درآمد سرپرست خانوار مشمول این بند، حق بیمه هر فرد خانوار، معادل سرانه حق بیمه خدمات درمانی مصوب تعیین می گردد. 2- حق بیمه اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی (کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور) معادل هفت درصد (7%) حداقل دستمزد قانون کار تعیین می شود که صد درصد (100%) آن در قالب بودجه سنواتی ذیل اعتبارات سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می گردد. 3- حق بیمه سایر گروه ها ازجمله زندانیان و مجهول الهویه ها که اعتبارات آن از بودجه عمومی تامین می گردد، براساس سرانه مصوب تعیین می شود که صد درصد (100%) آن در قالب بودجه سنواتی ذیل اعتبارات سازمان بیمه سلامت ایران لحاظ می گردد. 4- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید سازمان ملی مهاجرت زیرمجموعه وزارت کشور، الزامی است. حق بیمه افراد خارجی مقیم مشمول آیین نامه اجرایی جزء (5) بند «ب» ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، موضوع تصویب نامه شماره 45591/ت57241هـ مورخ 1399/04/29 مورد تأیید سازمان ملی مهاجرت زیرمجموعه وزارت کشور، در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران پیش بینی می گردد. 5- تحصیل دانشجویان و طلاب غیرایرانی در تمامی مقاطع تحصیلی دانشگاه ها و موسسات آموزش عالی دولتی و غیردولتی و حوزه های علمیه، منوط به داشتن پوشش بیمه ای پایه سلامت می باشد. مراکز مربوطه موظفند در زمان ثبت نام و به صورت دوره ای در ابتدای هر نیم سال تحصیلی، نسبت به استعلام وضعیت پوشش بیمه ای دانشجو از سازمان های بیمه گر پایه اقدام نماید. ج - حق بیمه بیمه شدگانی که مشمول پرداخت حق بیمه براساس درصدی از حقوق و دستمزد نمی باشند: 1- حق سرانه بیمه خدمات درمانی بیمه شدگان ایرانی که مشمول پرداخت حق بیمه براساس درصدی از حقوق و دستمزد نمی باشند، مبلغ چهار میلیون و هشت هزار و ششصد (4,008,600) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می شود. 2- حق سرانه برای اتباع و مهاجرین خارجی، مبلغ هفت میلیون و سیصد و شصت و یک هزار (7,361,000) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می گردد. تبصره- با عنایت به تصویب نامه شماره 159902/ ت 63966 هـ مورخ1404/09/22 درخصوص بیمه اتباع خارجی مقیم کشور، اتباع خارجی مجاز مقیم در کشور (طبق دسته بندی ذیل) ملزم به دارا بودن پوشش بیمه پایه سلامت اجباری در سازمان بیمه سلامت ایران، سازمان تأمین اجتماعی و شرکت های بیمه تحت نظارت بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران (در صورت ارایه بیمه پایه سلامت) در زمان اقامت در کشور می باشند؛ برقراری پوشش بیمه تمامی اتباع خارجی (و همچنین گروه های دارای مجوز اشتغال به کار؛ که تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی نیستند) مطابق با شرایط ذیل تعیین گردد: الف - اتباع خارجی مقیم، پناهندگان، مهاجرین، دانشجویان (معرفی از سوی دانشگاه و موسسات آموزش عالی)، طلاب و روحانیون مشغول به تحصیل در حوزه های علمیه (معرفی از سوی مرکز خدمات حوزه های علمیه)؛ مطابق با سرانه اتباع تعیین شده در تصویب نامه. ب - اتباع خارجی متقاضی ورود به کشور با روادید تا یک سال به شرح ذیل: 1. افراد با روادید دارای اعتبار تا 90 روز با پرداخت 75/1 برابر حق بیمه مصوب سالانه اتباع تحت پوشش قرار می گیرند. 2. افراد با روادید دارای اعتبار 91 تا 180 روز با پرداخت 5/1 برابر حق بیمه مصوب سالانه اتباع تحت پوشش قرار می گیرند. 3. افراد با روادید دارای اعتبار 181 تا 270 روز با پرداخت 25/1 برابر حق بیمه مصوب سالانه اتباع تحت پوشش قرار می گیرند. 4. افراد با روادید دارای اعتبار 271 تا 365 روز با پرداخت حق بیمه مصوب سالانه اتباع به اضافه دو نهم مازاد تحت پوشش قرار می گیرند. 2- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1405 لازم الاجرا است. محمدرضا عارف معاون اول رئیس جمهور