تصویب نامه در خصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش عمومی غیردولتی در سال 1405 با اصلاحات و الحاقات بعدی

هیئت وزیران — 1404/12/25

تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش عمومی غیردولتی در سال 1405 مصوب 1404,12,25 با اصلاحات و الحاقات بعدی هیئت وزیران در جلسه 1404/12/25 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند «الف» ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور - مصوب 1395- تصویب کرد: 1 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش عمومی غیردولتی در سال 1405 به شرح زیر تعیین می شود: الف - ارزش نسبی ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی عمومی غیر دولتی به شرح جدول ذیل تعیین می گردد: کد ملی ویژگی کد شرح خدمت -جزء حرفه ای -جزء فنی 970000 # ویزیت پزشکان عمومی 1/3 0/5 970005 # ویزیت دندان پزشکان عمومی 1/3 0/5 970010 # ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار 1/3 0/5 970015 # ویزیت پزشکان متخصص 1/8 0/7 970020 # ویزیت دندان پزشکان متخصص 1/8 0/7 970025 # ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD-PhD) 1/8 0/7 970030 # ویزیت پزشکان فوق تخصص 2/3 0/8 970035 # ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) 2/3 0/8 970040 # ویزیت پزشکان متخصص روان پزشکی 2/3 0/8 970045 # ویزیت پزشکان فوق تخصص روان پزشکی 2/7 0/9 970090 # ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی 2/7 0/9 970050 # ویزیت کارشناس ارشد پروانه دار 1/1 0/4 970055 # ویزیت کارشناس پروانه دار 0/9 0/35 978000 +# ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از 12 سال تمام، صرفا برای گروه تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان 1 0/3 978005 +# پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی 0/4 0 تبصره 1 - کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت اضافه می گردد. تبصره 2 - کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران ، نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است. تبصره 3 - کلیه مقاطع تحصیلی مندرج در بند (الف) در صورتی می توانند از تعرفه های مذکور استفاده نمایند که عنوان مربوط در پروانه مطب آن ها درج شده باشد. تبصره 4 - کارشناسان ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار در صورتی می توانند از تعرفه های کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) استفاده نمایند که کارشناسی ارشد یا دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) ثبت شده آن ها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد. ب - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: 1 - ضرایب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای ویزیت سرپایی) بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و هشتصد و پنجاه هزار (1/850/000) ریال محاسبه می شود. 2 - ضریب ریالی جزء حرفه ای ویزیت سرپایی بر مبنای کای واحد و معادل معادل یک میلیون و چهل هزار (1/040/000) ریال محاسبه می شود. 3 - ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل یک میلیون و یکصد و پانزده هزار (1/150/000) ریال محاسبه می شود. تبصره - در مراکز عمومی غیردولتی، ضریب ریالی جزء حرفه ای دندانپزشکان تمام وقت و غیرتمام وقت یکسان می باشد و سهم پرداخت سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70 %) رقم فوق می باشد. 4 - ضرایب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت و ویزیت سرپایی بر مبنای کای واحد و معادل دو میلیون و شصت هزار (2/060/000) ریال محاسبه می شود. 5 - ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل دو میلیون و سیصد و ده (2/310/000) ریال محاسبه می شود. 6- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی یک میلیون و هفتصد هزار (1/700/000) ریال محاسبه می شود. پ - سقف تعرفه های هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش عمومی غیردولتی در سال 1405، به شرح جدول زیر است: (ارقام به ریال) ردیف نوع تخت درجه اعتباربخشی بیمارستان یک دو سه چهار 1 اتاق یک تختی 46,460,000 37,150,000 27,860,000 18,580,000 2 اتاق دو تختی 36,120,000 28,900,000 21,670,000 14,450,000 3 اتاق سه تختی و بیشتر 25,800,000 20,640,000 15,500,000 10,320,000 4 هزینه همراه 5,160,000 4,130,000 3,100,000 2,060,000 5 بخش نوزادان سالم 15,500,000 12,380,000 9,290,000 6,190,000 6 بخش نوزادان بیمار سطح دوم 38,700,000 30,960,000 23,250,000 15,480,000 7 بخش بیماران روانی (حاد و مزمن) 38,700,000 30,960,000 23,250,000 15,480,000 8 بخش بیماران سوختگی 77,420,000 61,920,000 46,460,000 30,960,000 9 بخش مراقبت های بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) 59,340,000 47,470,000 35,600,000 23,740,000 10 بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU) 59,340,000 47,470,000 35,600,000 23,740,000 11 بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی 46,460,000 37,150,000 27,860,000 18,580,000 12 بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه 103,220,000 82,580,000 61,920,000 41,300,000 13 بخش مراقبت های ویژه سوختگی 116,120,000 92,900,000 69,660,000 46,460,000 14 بخش کودکان 38,700,000 30,960,000 23,250,000 15,480,000 تبصره 1- هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (8) این جدول) معادل دوازده درصد (12 %) تعرفه هتلینگ، در تخت های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4/2%)، در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (8/4 %) و در سایر بخش های این جدول معادل شش درصد (6 %) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه می گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. تبصره 2(اصلاحی 23ˏ02ˏ1405)- به هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش عمومی غیردولتی مبلغ هفت میلیون (7/000/000) ریال اضافه می گردد. تبصره 3- تعرفه خدمات بستری و بستری موقت در کلیه مراکزی که تنها مرکز ارائه دهنده خدمات بستری در شهرستان می باشند، معادل تعرفه دولتی خواهد بود. تبصره 4- به بیمارستان های درجه یک بخش عمومی غیر دولتی کشور اجازه داده می شود، حداکثر تا بیست درصد (20%) تخت های خود را براساس استانداردهای ابلاغی و آئین نامه های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه های بخش خصوصی اداره نمایند. تبصره 5 - به بیمارستان های مناطق آزاد اجازه داده می شود، حداکثر تا پنجاه درصد ( 50%) مجموع تخت های خود را براساس استانداردهای ابلاغی و آیین نامه های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا تعرفه های بخش خصوصی اداره نمایند. ت - تعرفه خدمات اعتیاد و سوء مصرف مواد در مراکز عمومی غیردولتی معادل بخش دولتی، تعیین می شود. 2 - سهم سازمان های بیمه گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش عمومی غیردولتی در سال 1405، به شرح زیر تعیین می شود: الف - معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده). ب - معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده). ب - به استناد آیین نامه اجرایی بند «ت» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران موضوع تصویب نامه شماره 111116/ت64360هـ مورخ 1404/07/13، سهم سازمان برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) برای دهک های یک الی سه، معادل هفتاد و پنج درصد (%75)، دهک های چهار الی شش معادل هفتاد درصد (70 %) و دهک های هفت الی ده معادل شصت درصد (60 %) تعرفه بخش دولتی تعیین می شود. تبصره 1- خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی و سرپایی فرویت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف ریالی پرداخت از جیب سالانه، برای دهک های یک الی سه معادل بیست درصد (20 %)، دهک های چهار الی شش معادل بیست و پنج درصد (25 %) و دهک های هفت الی ده معادل سی درصد (30 %) می باشد. تبصره 2 - سقف ریالی پرداخت از جیب بیمه شدگان بابت خدمات بسته بیمه پایه در دهک های مختلف پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان سالانه توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و با تایید سازمان برنامه و بودجه ابلاغ می گردد. تبصره - به سازمان تامین اجتماعی اختیار داده می شود، از مراکز درمانی هیات مدیره ای تحت مالکیت خود تا سقف تعرفه های این تصویب نامه خرید خدمت نماید. 3- تعرفه خدمات پزشکی و پرستاری در منزل در بخش عمومی غیر دولتی معادل هشتاد درصد (80%) تعرفه خدمات مذکور در بخش خصوصی تعیین می شود. 4- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی برای موسسات و مراکز تشخیصی و درمانی دولتی (به استثنای مراکز وابسته به دانشگاه ها/ دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) و همچنین موسسات و مراکز تشخیصی و درمانی عمومی غیردولتی، برابر تعرفه بخش عمومی غیر دولتی تعیین می گردد و مجاز به دریافت تعرفه براساس این تصویب نامه می باشند. 5 - این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1405 برای کلیه سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا است و کلیه قراردادهای مربوطه با مراکز و موسسات ارائه خدمت از تاریخ مذکور اصلاح می گردد. محمد رضا عارف معاون اول رئیس جمهور