تصویب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خیریه و موقوفه در سال 1405 با اصلاحات و الحاقات بعدی

هیئت وزیران — 1404/12/25

تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خیریه و موقوفه در سال 1405 مصوب 1404,12,25 با اصلاحات و الحاقات بعدی هیئت وزیران در جلسه 1404/12/25 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند «الف» ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور - مصوب 1395- تصویب کرد: 1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خیریه و موقوفه در سال 1405 به شرح زیر تعیین می شود: الف - ارزش نسبی ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی خیریه و موقوفه به شرح جدول ذیل تعیین می گردد: کد ملی ویژگی کد شرح خدمت - جزء حرفه ای - جزء فنی 970000 # ویزیت پزشکان عمومی 1.3 0.5 970005 # ویزیت دندان پزشکان عمومی 1.3 0.5 970010 # ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار 1.3 0.5 970015 # ویزیت پزشکان متخصص 1.8 0.7 970020 # ویزیت دندان پزشکان متخصص 1.8 0.7 970025 # ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD-PhD) 1.8 0.7 970030 # ویزیت پزشکان فوق تخصص 2.3 0.8 970035 # ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) 2.3 0.8 970040 # ویزیت پزشکان متخصص روان پزشکی 2.3 0.8 970045 # ویزیت پزشکان فوق تخصص روان پزشکی 2.7 0.9 970090 # ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی 2.7 0.9 970050 # ویزیت کارشناس ارشد پروانه دار 1.1 0.4 970055 # ویزیت کارشناس پروانه دار 0.9 0.35 978000 + # ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از 12 سال تمام، صرفا برای گروه های تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان 1 0.3 978005 + # پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی 0.4 0 تبصره 1- کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت اضافه می گردد. تبصره 2- کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران ، نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است. تبصره 3- کلیه مقاطع تحصیلی مندرج در بند «الف» در صورتی می توانند از تعرفه های مذکور استفاده نمایند که عنوان مربوط در پروانه مطب آن ها درج شده باشد. تبصره 4- کارشناسان ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار در صورتی می توانند از تعرفه های کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) استفاده نمایند که کارشناسی ارشد یا دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) ثبت شده آن ها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد. ب - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: 1- ضرایب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای ویزیت سرپایی) بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و هشتصد و پنجاه هزار (1,850,000) ریال محاسبه می شود. 2- ضریب ریالی جزء حرفه ای ویزیت سرپایی، بر مبنای کای واحد معادل یک میلیون و چهل هزار (1,040,000) ریال محاسبه می شود. 3- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل یک میلیون و یکصد و پانزده هزار (1,150,000) ریال محاسبه می شود. تبصره- سهم پرداخت سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70%) رقم فوق می باشد. 4- ضرایب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت بجز ویزیت سرپایی بر مبنای کای واحد و معادل چهار میلیون و سیصد و چهل هزار (4,340,000) ریال محاسبه می شود. 5- ضرایب ریالی جزء فنی ویزیت سرپایی معادل سه میلیون و هفتصد و هشتاد هزار (3,780,000) ریال محاسبه می شود. 5- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل دو میلیون و هفتصد و پنجاه هزار (2,750,000) ریال محاسبه می شود. 6- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یک میلیون و هفتصد هزار (1,700,000) ریال محاسبه می شود. پ - سقف تعرفه های هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش خیریه و موقوفه در سال 1405، به شرح جدول زیر تعیین می شود: (مبالغ به ریال) ردیف نوع تخت درجه اعتباربخشی بیمارستان یک دو سه چهار 1 اتاق یک تختی 131,610,000 105,290,000 78,970,000 52,650,000 2 اتاق دو تختی 102,360,000 81,890,000 61,420,000 40,940,000 3 اتاق سه تختی و بیشتر 73,100,000 58,480,000 43,880,000 29,240,000 4 هزینه همراه 14,620,000 11,700,000 8,770,000 5,850,000 5 بخش نوزادان سالم 51,190,000 40,950,000 30,700,000 20,490,000 6 بخش نوزادان بیمار سطح دوم 109,650,000 87,720,000 65,820,000 43,860,000 7 بخش بیماران روانی حاد و مزمن 109,650,000 87,720,000 65,820,000 43,860,000 8 بخش بیماران سوختگی 219,330,000 175,460,000 131,600,000 87,720,000 9 بخش مراقبت های بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) 168,150,000 134,520,000 100,900,000 67,250,000 10 بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU) 168,150,000 134,520,000 100,900,000 67,250,000 11 بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی 131,600,000 105,280,000 78,950,000 52,650,000 12 بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه 263,180,000 210,550,000 157,910,000 105,260,000 13 بخش مراقبت های ویژه سوختگی 292,420,000 233,940,000 175,460,000 116,960,000 14 بخش کودکان 109,650,000 87,720,000 65,820,000 43,860,000 تبصره 1- هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (8) این جدول) معادل دوازده درصد (12%) تعرفه هتلینگ، در تخت های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4.2%)، در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (8.4 %) و در سایر بخش های این جدول معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه می گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. تبصره 2- به بیمارستان های درجه یک بخش خیریه و موقوفه کشور اجازه داده می شود، حداکثر تا ده درصد (10%) تخت های خود را براساس استانداردهای ابلاغی و آئین نامه های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق یک تخته بخش های مربوطه اداره نمایند. تبصره 3(اصلاحی 23ˏ02ˏ1405)- به هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش خیریه مبلغ هفت میلیون (7,000,000) ریال اضافه می گردد. 2- سهم سازمان های بیمه گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خیریه در سال 1405، به شرح زیر تعیین می شود: الف – معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده). ب – معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده). ب - به استناد آیین نامه اجرایی بند «ت» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران موضوع تصویب نامه شماره 111116/ت64360هـ مورخ 1404/07/13، سهم سازمان برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) برای دهک های یک الی سه، معادل هفتاد و پنج درصد (75%)، دهک های چهار الی شش معادل هفتاد درصد (70%) و دهک های هفت الی ده معادل شصت درصد (60%) تعرفه بخش دولتی تعیین می شود. تبصره 1- خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی و سرپایی فرویت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثنای دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف ریالی پرداخت از جیب سالانه، برای دهک های یک الی سه معادل بیست درصد (20%)، دهک های چهار الی شش معادل بیست و پنج درصد (25%) و دهک های هفت الی ده معادل سی درصد (30%) می باشد. تبصره 2- سقف ریالی پرداخت از جیب بیمه شدگان بابت خدمات بسته بیمه پایه در دهک های مختلف پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان سالانه توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و با تایید سازمان برنامه و بودجه ابلاغ می گردد. 3- تعرفه خدمات پرستاری در منزل در بخش خیریه و موقوفه معادل هشتاد درصد (80%) تعرفه خدمات مذکور در بخش خصوصی تعیین می شود. 4- دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره برداری صادره از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد. 5- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1405 برای کلیه سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا است و کلیه قراردادهای مربوطه با مراکز و موسسات ارائه خدمت از تاریخ مذکور اصلاح می گردد. محمدرضا عارف معاون اول رئیس جمهور